1913年Demurral将坐位手术首先引入神经外科^[1], 其优点是视野好，改善静脉回流及脑脊液引流，减轻对脑组织的牵拉，缩短手术时间。幕下小脑上手术入路常用于松果体区及小脑病变手术，坐位手术时小脑由于重力作用自然下垂，小脑幕是影响病变暴露的最主要结构。对于幕下小脑上入路的手术，传统坐位的头部定位方法为头部前倾，保持下颌骨和胸骨两横指，但由于患者小脑幕与地面夹角个体差异很大，如果头部屈度不当，小脑幕常阻挡术者视线，造成术野暴露不佳，导致手术时间延长，手术并发症发生率增加。最佳的头部位置是前屈头部使小脑幕与地面平行或略高^[2]。为达到手术要求的最佳头部前屈位，我院自行设计了小脑幕定位仪，拟比较传统头部定位法和小脑幕定位仪在神经外科坐位经幕下小脑上入路手术中的应用效果，介绍如下。

选取自2016年1-12月在我院手术室摆放坐位，经幕下小脑上入路手术的患者30例，随机分为研究组和对照组各15例，其中男18例、女12例，年龄18-65岁；行松果体肿瘤切除手术12例，天幕脑膜瘤手术13例，小脑上蚓部肿瘤切除术5例，均行气管插管、全身静脉麻醉。术前拍MRI片，测量水平面与小脑幕夹角，约40-55 °。患者无明显心肺功能障碍；排除卵圆孔未闭者；排除颈椎狭窄以及既往有颈部手术史者。

取直径60 cm木质量角器一个，去掉量角器的中间部分如(图 1)所示，只保留半圆形面板，在面板下部两侧各安装一支臂AB和CD，AB和CD支臂安装在固定环里，固定环上有螺栓调节固定支臂，AB为可伸缩支臂，CD为固定支臂。以C点为端点，CA为角的一条射线，角的另一条射线在量角器半圆形面板上标明，并注明度数0-80 °。

图 1(Figure 1)

图 1 小脑幕定位仪使用示意图

根据病人的身高，以病人坐起后肩部超过背板10-15 cm为标准，缓慢、间断地升高手术床背板约60 °左右，手术床后倾15 °，防止病人向下滑移，继续将背板上调至75 °，手术床后倾至30 °，并调整手术床角度腿板降低15-20 °，以缓解膝关节的紧绷状态，最后将背板升高至90 °，对照组前倾头部保持下颌骨与胸骨两横指距离，防止气管和颈静脉受压回流障碍及脊髓血管损伤。研究组进行坐位摆放时，手术床的调整方法和患者躯干摆放方法与对照组相同，头部安置选用三点头钉颅骨固定。利用MRI片中小脑幕的倾斜度，在头部正中矢状面上测量小脑幕与水平面的夹角，水平面的标志为眉间与颅骨枕外粗隆的连线(图 2)。举例说明：图 2中小脑幕与水平面的夹角度数为55 °，将定位仪沿矢状位放于患者头部，使AB和CD支臂的末端分别置与患者眉间和枕外粗隆处，并固定支臂，同时在定位仪的角度面板标注为55 °(图 1)。摆放头部前屈位时，使标记线与地面平行即可(图 3)。

图 2(Figure 2)

图 2 矢状位中小脑幕与水平面(取眉间与颅骨枕外粗隆的连线)的夹角的测量方法

图 3(Figure 3)

图 3 小脑幕定位仪使用示意图(前屈位)

①摆体位时间：从头部安置使用三点钉前消毒头部皮肤开始计时，头钉与头架固定后头架衔接于手术床上结束计时；②手术时间：从上显微镜开始精细操作到下显微镜准备关硬脑膜之间的时间；③术野出血量：根据吸引器吸出的血量以及血纱布的数量来计算；④手术野的暴露：术后填写手术野暴露情况调查表，分为很好、较好、一般、差进行评价; ⑤颈部并发症：待病人术后清醒进行术后回访，统计因前屈头部导致的颈部不适发生情况，根据症状严重程度分为无症状、轻度、中度、重度进行评价。

数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析，以x±s描述计量资料，采用计量资料的t检验和计数资料的χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

两组患者性别、年龄、疾病、肿瘤大小、术式比较，差异无统计学意义(均P＞0.05)。

见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组摆体位时间、术野出血量、手术时间比较 组别 n 摆体位时间(min) 术野出血量(ml) 手术时间(h) 对照组 15 5.48±0.71 320±62 3.49±0.73 研究组 15 4.46±0.68 243±40 2.47±0.56 t 4.013 4.068 4.275 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表 1 两组摆体位时间、术野出血量、手术时间比较

见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 两组手术野暴露情况分布 组别 手术野暴露情况 合计 很好 较好 一般 差 对照组 4 6 4 1 15 研究组 12 3 0 0 15 合计 16 9 4 1 30 两组比较，χ2=0.019，P=0.002

表 2 两组手术野暴露情况分布

两组无一例颈部并发症发生。

随着计算机技术、现代神经影像学和神经外科显微技术的发展，各种神经外科定位技术的出现层出不穷，这些技术极大地提高了手术定位的精确性，是手术切口设计和手术顺利进行的重要基础，也是确保手术成功实施的关键环节，目前已有的神经外科术前定位仪器主要有立体定向仪、神经外科导航系统等，这些仪器虽定位准确，但费用昂贵，操作复杂，不便于临床普遍推广。

经幕下小脑上入路进行坐位手术，临床对患者头部前屈的角度已经取得共识，即前屈头，使小脑幕与地面平行或略高。传统头位固定方法忽视了患者的个体差异，导致头部屈度不够或过度屈曲；头部屈度不够时小脑幕向前上方走行，易致术者肩部疲劳，时间长后影响术者的准确性^[3]；头部过度屈曲则会影响患者舌部、咽喉部的静脉和淋巴回流，发生巨舌症、咽喉部水肿，导致术后的气道阻塞、低氧血症、高碳酸血症^[4]。头部过度屈曲还可致脊髓缺血损伤^[5]。甚至有术后四肢瘫痪的病例报道^[6]。我科通过术前测量MRI片中小脑幕与水平面夹角的度数，并在小脑幕定位仪上进行标记定位，坐位时头部前屈同等角度使小脑幕方向与水平面相一致或略高，使用小脑幕定位仪指导头位摆放，将肉眼不可见的小脑幕通过小脑幕定位仪变为可见，为头位的前屈固定提供了遵循标准；本次研究结果显示，研究组摆体位时间、手术时间、术野出血量、手术野暴露均显著优于对照组(P＜0.05)，提示精准的定位不但可以节约体位摆放的时间，带来更好的手术野暴露，良好的暴露使术中止血更彻底，从而使术中出血量减少，同时缩短了手术时间，增加手术医生的舒适度，减少术后并发症的发生，且该定位方法操作简单，在病人体表进行，无痛无创，制作简单，成本低廉，不增加病人任何费用，值得在临床推广。