牙缺失是人类比较常见的先天性颅面畸形，正常人群中患病率为3.5%-6.5%，乳牙也存在缺失，但发生率低，为0.5%-0.9%^[1]，恒牙先天性缺失常发生于第三磨牙，其次为第二前磨牙和侧切牙，发生率为3%-6.6%，缺牙数目以1-2颗最为常见，多数恒牙先天性缺失较少见^[2]。目前研究认为，恒牙先天性缺失与某些基因位点发生突变有关，但具体机制尚未十分明确。现将作者在临床中诊治先天性恒牙缺失15颗伴乳牙列1例报告如下，并就该病的临床特点及发病机制等进行文献复习和讨论。

患者，女，24岁，2014年2月10日因牙齿替换异常伴有散在间隙来我院就诊。患者自幼身体健康，无传染病史和内分泌病史，无创伤及严重感染史，主诉1年前因65松动而拔除，父母非近亲结婚，身体均健康，母亲孕期未服过药物，未接受X线照射，家族内其他成员未发现类似缺牙史。全身检查：患者体型正常，皮肤柔软，出汗正常，头发、眉毛、汗毛正常，指(趾)无发育不良，智力正常，听力、视力、B超、心电图检查均未见异常。口腔检查：混合牙列，11, 13, 53, 14, 55, 16；21, 62, 63, 24, 26；71, 32, 33, 34, 75, 36, 37；81, 42, 43, 44, 85, 46, 47；62颊黏膜瘘管，62, 63颈部楔状缺损，85远中充填体，36残冠，充填物脱落，磨牙为Ⅱ类关系，开口度及开口型、发音正常。12, 22牙冠呈方形宽大、钙化正常，13, 26牙体较小，上颌前牙区散在间隙量约为8 mm，口腔软组织未见异常(图 1-7)。全口曲面断层X线片显示：62根尖、36近中根尖至根分叉处暗影，12, 15, 17, 18, 22, 23, 25, 27, 28, 31, 35, 38, 41, 45, 48无牙胚，53, 55, 75, 85牙根已吸收，颌骨发育良好，骨密度无异常(图 8)。

图 1-7(Figure 1-7)

图 1-7 先天性15颗恒牙缺失伴乳牙列患者正面像、侧面像、口内像

图 8(Figure 8)

图 8 曲面断层片示先天性15颗恒牙缺失伴乳牙列

诊断：①12, 15, 17, 18, 22, 23, 25, 27, 28, 31, 35, 38, 41, 45, 48先天性缺失；②13, 26过小牙；62, 46根尖炎。

处理：①拔除53, 55, 62, 75, 85；②36根管治疗；③保留63, 71, 81行使功能，正畸联合修复，集中散在间隙后选择合适的修复治疗恢复功能与美观(图 9-11)；④嘱定期复诊，观察留存牙健康情况，告知正确的口腔卫生维护知识。

图 9-11(Figure 9-11)

图 9-11 术后口内像

非综合征性牙缺失是指牙发育过程中牙齿数目先天不足引起的牙缺失，缺失仅局限于牙齿而没有其他系统器官发育异常的伴发症状，缺牙数目为单颗或多颗或全口，6颗以上牙缺失称多数牙先天缺失^[3]。

非综合征性先天性牙缺失与遗传和环境因素^[4]有关，其常见遗传模式是常染色体显性遗传^[5]，隐性遗传^[6]也有报道。目前，对于非综合征性先天性牙缺失的分子生物学发生机制还未全部了解。研究认为，非综合征性先天缺牙除与基因MSX1和PAX9有关之外，轴抑制基因-2(AXIN-2)突变可能是牙缺失的诱因。发生在MSX1基因第一个外显子的3个突变，第二个外显子的4个突变都与牙缺失有关，主要影响第二前磨牙、第三磨牙^[7]。PAX9的突变可有多个不同位点的不同突变类型，包括错义突变、无义突变、同义突变、插入突变、移码突变和基因缺失。这些突变可导致各区段的牙齿发生缺失，包括磨牙、前磨牙、尖牙、侧切牙和中切牙，其中主要与后牙的缺失关系较为密切^[8]。AXIN-2的无义突变可引起家族性牙缺失，这种牙缺失比MSX1和PAX9突变引起的表现型更严重。AXIN-2突变导致大部分恒磨牙、前磨牙、下颌切牙和上颌侧切牙缺失，不涉及上颌中切牙^[9]。

本病例恒牙先天性缺失15颗，上下颌第二前磨牙、第三磨牙同时缺失，根据遗传分子生物学的观点，认为可能与MSX1突变有关。上颌两颗第二磨牙缺失，下颌尚在，上颌缺失两颗侧切牙及左上尖牙，下颌缺失两颗中切牙，可能与PAX9、AXIN-2遗传因子的突变有关，而且过小过大牙或为牙先天缺失的一种特殊表现。患者恒牙缺失伴乳牙列，没有乳牙的先天性缺失，而且家族中没有牙齿先天性缺失情况，也无外胚叶发育异常的表现。表明该患者的父母拥有与患者相同的某个基因突变而没有完全显性，这一现象也可能支持多数牙先天缺失与多个基因的突变有关^[10]。因此，先天性多颗牙缺失者，并非一定是外胚叶发育不全综合征的表现，非综合征性多颗牙先天缺失也有发生。至于本病例发生的机制，还需要作进一步的遗传分子生物学研究。

多数牙先天缺失伴过小牙时，牙列稀疏有间隙，对功能和美观都有较大影响。我们对牙周情况好、无根吸收的乳牙可以保留，并选择合适的修复方式来维持牙列的完整性，以恢复咀嚼及美观功能。对此类患者的治疗，在修复中应尽量满足美观要求，并建立长效的随访机制，以保护剩余牙体牙周组织和心理的健康。