乳腺结节良恶性鉴别诊断一直是临床研究的热点，对于手术选择有重要的意义。虽然二维超声有助于乳腺良恶性结节的诊断，但是有部分乳腺结节较难以区分良恶性，超声增强造影作为血池显像技术可提供病灶组织供血信息。本文应用应用超声造影对322例408个乳腺结节进行分析，并对照病理结果进行相关性研究。

收集2014年1月-2017年10月本院住院的322例患者[年龄19-76岁，平均(41.6±18.7)岁]的408个乳腺结节，均经手术后病理结果证实。

采用GE-Logiq E9型彩色多普勒超声诊断仪，9L4探头，频率为4-9 MHz，机械指数为0.06-0.08。造影剂采用意大利Bracco公司SonoVue，造影微泡为磷脂微囊的SF₆，微泡平均直径为2.5 μm。

检查并记录乳腺结节的方位、大小、纵横比、形态、数目、回声特征、微钙化灶、边界、有否液化坏死区等。

选取结节血流最丰富的切面，如果是多发病灶则选择恶性特征较多的病灶。切换到造影模式，用5 ml生理盐水将造影剂(5 μg)配置成微泡混悬液，经肘前静脉注造影剂4.8 ml，随后推注5 ml生理盐水冲洗，动态观察并存储超声造影过程6 min。

从以下10个方面分析^[1]：①增强时间；②增强强度；③增强顺序；④增强后病灶大小变化；⑤增强均匀性；⑥有无增强缺损；⑦增强后形态；⑧增强后边界；⑨蟹足征；⑩滋养血管。

用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以x±s表示，计数资料比较采用χ²检验，绘制受试者工作特征(ROC)曲线并计算曲线下面积，以P＜0.05为差异有统计学意义。

322例408个结节，良性结节296个：纤维瘤96个、乳腺腺病130个、不典型增生53个、导管内乳头状瘤6个、炎性改变11个；恶性结节109例112个：浸润性导管癌54个、浸润性小叶癌12个、浸润性乳头状癌6个、原位癌26个、髓样癌2个、黏液腺癌2个、转移癌8个、恶性血管肉瘤1个、恶性肌上皮瘤1个。超声造影与病理学结果对照见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 超声造影与病理结果对照 超声造影 病理 合计 恶性 良性 恶性 97 45 142 良性 15 251 266 合计 112 296 408

表 1 超声造影与病理结果对照

322例患者408个乳腺结节中，良性203例296个、恶性109例112个。恶性结节超声造影模式表现：①高增强伴扩大76个(图 1A、1B)，占总数18.63%(76/408)，占恶性结节67.85%(76/112)。②早期向心性高增强伴缺损64个(图 1C、1D)，占总数15.69%(64/408)，占恶性结节67.86%(76/112)。③早期出现滋养血管84个占总数20.59%(84/408)，占恶性结节75%(84/112)。④蟹足征92个, 占总数的22.55%(92/408)，占恶性结节82.14%(92/112)。408个乳腺结节的超声造影增强特征见表 2。

图 1(Figure 1)

图 1 浸润性导管癌的超声造影及其病理照片 1A、1B：造影后表现为高增强伴扩大的超声及病理对照结果；1C、1D：造影后表现为向心性高增强的超声及病理对照结果

表 2(Table 2)

表 2 乳腺良、恶性结节超声造影增强模式特征 组别 n 增强程度 增强方向 增强范围 滋养血管 灌注缺损 蟹足征 高 等 低 向心性 非向心性 扩大 无改变 有 无 有 无 有 无 良性 296 100 116 80 40 256 16 280 84 212 76 220 38 258 恶性 112 76 24 12 92 20 80 32 84 28 64 48 92 20 χ2 5.556 6.002 4.998 4.995 5.297 7.001 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表 2 乳腺良、恶性结节超声造影增强模式特征

408个乳腺结节中有168个结节造影后病灶增强范围大于二维超声大小，其中84个结节增强后形态改变，96个造影前结节最大纵径、横径分别为(2.7±0.9)cm、(2.9±0.8)cm，造影后结节最大纵径、横径分别为(2.9±1.0)cm、(2.2±0.9)cm。96个结节表现为向心性高增强，其中80个为恶性，16个为良性。112个乳腺恶性结节中48个造影早期表现为快速均匀增强，64个表现为非均匀增强。296个良性结节中，264个造影早期表现为均匀增强，108个为不均匀增强。

296个良性结节251个诊断正确，45个误诊为恶性结节；112个恶性结节97个诊断正确，15个误诊为良性。诊断恶性结节的准确性为85.3%，灵敏性为86.6%，特异性为84.8%，漏诊率13.4%，误诊率15.2%。

超声造影作为血池显像技术可为乳腺结节提供组织血供信息，由于乳腺良恶性肿瘤的血管解剖学结构及血流动力学的差异，为超声造影提供了病理生理学基础^[2]。Liu等对46例直径＜1 cm乳腺结节进行超声造影，结果发现乳腺肿瘤的敏感度、特异度和准确度分别为54.5%、97.1%和87.0%^[3]。本研究回顾性总结了408个乳腺结节的超声造影增强模式及特点，其恶性结节均表现为不均匀增强、向心性增强、增强后范围扩大、增强后纵向比增大、灌注缺损、滋养血管，其中出现任何一项都不能忽视恶性的可能，诊断恶性结节的准确性为85.3%，灵敏性为86.6%，特异性为84.8%，漏诊率13.4%，误诊率15.2%。阳性预测值68.3%，阴性预测值94.4%。

由于乳腺结节的造影增强模式受到血管密度、血管走行、血管通透性及间质的细胞组成等多种因素的影响，为良恶性鉴别诊断提供了依据。良性结节超声造影增强后血管管腔粗细均匀，多分布于肿瘤边缘；而恶性结节血管粗细不均，血管相互融合，异常扩张并扭曲，血管在肿瘤内穿行^[4]。因此、恶性结节内的不均性增强模式和增强缺损与病灶内新生血管的结构、坏死、液化密切相关，本文统计408个乳腺结节中恶性112个，其中不均性高增强64个，占57.1%，乳腺结节如果早期为快速非均匀高增强，向周边放射状增强则提示恶性可能。由于恶性结节的新生毛细血管是从肿瘤四周向内部嵌入，导致了向心性高增强，本研究中92个向心性高增强结节均为恶性(图 1C、1D)。恶性肿瘤生长迅速时，结节局部相对缺血、缺氧，出现液化、坏死，造影时出现充盈缺损区，所以向心性高增强与充盈缺损常常同时发生^[5]。乳腺恶性结节在病理上存在：①血管数量增加；②血管形态异常，扭曲增粗，交织成异常网状结构；③血管壁薄弱，缺乏肌层，血管舒缩成分缺如，结构上的缺陷导致功能上的不足，静脉回流受阻。而良性结节的供血动脉是源于正常乳腺组织血管的增生、增粗，且存在着正常的静脉回流系统^[6]。本文统计的良性结节的增强程度分别是：高增强(100/296)、等增强(116/296)、低增强(80/296)，其中纤维瘤以高增强为主。由于腺病和不典型增生的纤维组织和腺上皮组成缺少、常缺乏假包膜，增强后也多表现为边界不清，形态不规则，但其常常表现为慢进低增强或同进等增强，增强后病灶范围不变或缩小或完全与周围腺体融为一体，极少出现滋养血管及充盈缺损，这些表现都有助于鉴别诊断。

乳腺良恶性病灶的超声造影模式存在差异及预测模型可以更好地评估乳腺病灶恶性风险，尤其对BI-RADS 4类乳腺病灶评估更准确^[1]。本文统计的130个乳腺腺病在超声造影增强模式分别以不均、均匀等、稍高增强(107/130)，病理结果显示为局部细胞丰富，生长活跃；低增强(23/130)的病理结果显示为局部纤维组织增生明显、部分胶原化、腺泡萎缩、血管减少等。由于乳腺腺病是最为常见的乳腺良性病变，根据病变的发展一般可分3型，小叶增生型、纤维腺病型和纤维化型。除小叶增生型未发现恶性病变外，后2期均有恶变可能。本文通过回顾性观察造影后恶性病灶的血管增生、重建、走形迂曲，形成动静脉瘘或形成盲端血管等导致病灶出现快进慢退为主的高增强，边界不规则或扩大。但单纯腺病病灶的正常的静脉回流使造影剂廓清较快，呈快进快退型。因此，病灶边界区和穿支血管来区分乳腺腺病良恶性的特异性最高。乳腺导管内乳头状瘤很容易漏诊，本文统计的6个，另有3个最后在病理中被诊断。绝大部分导管内实质性病灶都表现为乳头周围，病灶为低回声或等回声并有扩张的导管相连，病灶后方回声增强征象等，＞2.0 cm的病灶可探及血流信号。由于导管内乳头状瘤与乳头状癌其肿瘤都为扩张导管内的乳头状突出物，以纤维血管为轴心，呈树枝样生长，其声像图特征都是形态规则，边界模糊等特征而不易鉴别。但可通过乳头溢乳等临床症状来鉴别。随访过程中, 如果病灶形态、大小明显变化或内部血流信号的增加，需予以重视。乳腺结节新生血管有三种灌注状态，即：放射状、穿入状、环形, 由不同方向的血管汇聚于病灶边缘为放射状灌注；由一支或多支粗大血管从病灶边缘穿入病灶中为穿入灌注，病灶边缘出现环状造影剂充填时认为环形灌注。穿入灌注可能与粗大供养血管有关，环形灌注中的灌注缺损则多与坏死等病理改变有关^[7]。良性结节很少表现为滋养血管和向心性的高增强，但良性结节中的炎性结节可表现为恶性的增强模式(图 2，图 3)，是由于病变部位的血管扩张，炎性因子的趋化作用及血管通透性的增加。而乳腺恶性结节的高增强，则与恶性肿瘤组织受肿瘤血管生长因子的刺激、肿瘤内血管生长且数量增加有关^[8]。因此，超声造影对良性结节中的炎性结节与恶性结节非常难以鉴别，这类患者必须结合病史综合诊断。浆细胞乳腺炎具备炎症红、肿、热、痛及白细胞升高的炎症表现，另外年龄等临床特征应不难鉴别。本文统计的54个浸润性导管癌都以不均匀高增强、向心性高增强、增强后扩大及形态改变为主，其准确性为85.3%，灵敏性为86.6%，特异性为84.8%。资料统计周围放射状血管、穿支血管、向心性高增强是诊断乳腺恶性结节特征性表现，其诊断的特异性可达95.45%^[9]。

图 2(Figure 2)

图 2 乳腺炎增强模式显示为高增强伴缺损和增强后面积扩大

图 3(Figure 3)

图 3 浆细胞乳腺炎的病理照片(HE×100)

造影后面积明显增大的96个结节经过术后病理对照，恶性结节有80个，这类病例常规超声检查很难作出诊断，这是由于超声造影剂能显示恶性肿瘤浸润周边组织的微血管，而这些微血管在常规超声中很难清晰显示^[10]。虽然良恶性结节的生长方式不同，常规超声测量结节最大横径和纵径有较高的鉴别诊断价值，如果对照造影前后结节的纵横比可明显提高鉴别诊断。本文统计良性结节造影前后纵横比变化不明显，而恶性结节造影前后的变化主要是纵径增大，造影前后的面积测量重点是观察形态学的改变。