腰麻是剖宫产常用麻醉方法，通常选择L₃-L₄棘突间隙为穿刺点。传统体表标志定位方法为：触诊两侧髂嵴最高点连线与脊柱的相交点，即为L₄棘突或L₃-L₄棘突间隙^[1]。依靠传统定位法选择穿刺间隙时，选择相交点的棘突间隙、上一位或者下一位的间隙完全依据麻醉医师的经验判断。因而，传统定位法并不完全准确，尤其用于产妇时，实际腰麻穿刺点从L₁-L₂到L₄-L₅变异^[2-6]。研究报道，产妇实际腰麻穿刺点更容易向头侧移位^{[6, 7]}。

虽然脊髓圆锥通常终止于L₁，但是以L₂-L₃进行腰麻穿刺时，仍有4%-20%的机会损伤脊髓^[8]。因此，避免在L₂-L₃及以上间隙进行腰麻穿刺，对于预防脊髓损伤极其重要。本研究的主要目的是，利用超声技术评价传统和另一种保守体表标志法定位产妇腰麻间隙时出现L_2-3及以上间隙的发生率，同时再比较两种定位方法进行腰麻后的麻醉效果和麻醉相关并发症。

本研究经本院医学伦理委员会批准，并签署患者知情同意书。随机选取2015年10月至2016年11月拟在我院腰硬联合麻醉下行择期剖宫产，年龄20-40岁的足月产妇。排除标准：脊柱畸形、脊柱手术史、腰椎及棘突间隙无法清楚触及者，言语、精神障碍不能合作者。

利用SPSS软件产生随机序列。将每位受试者的随机号装入不透光的信封中保存。随机将产妇分为2组，①传统体表标志定位组：两侧髂嵴最高点连线与脊柱的相交点为棘突间隙时，选择此间隙为穿刺点; 相交点为棘突时，选择上一位棘突间隙为穿刺点。②保守体表标志定位组：两侧髂嵴最高点连线与脊柱的相交点为棘突间隙时，选择此间隙为穿刺点; 相交点为棘突时，选择下一位棘突间隙为穿刺点。

产妇术前常规禁饮禁食，入室后开放静脉通路，监测心电图、血压以及脉搏氧饱和度。产妇取右侧卧位、双手抱双膝屈膝屈髓、头低位，根据两种不同体表标志法定位拟腰麻穿刺间隙。然后由一位不清楚试验分组的医生，使用超声评估所选择的拟穿刺间隙的实际棘突间隙。GE Venue50便携式超声机，选取高频探头，声束与脊柱平行，从骶骨向头端扫描。先在屏幕中寻找到骶骨，为一连续的高回声影，逐渐向头端移动，寻找到L₅棘突，显影为一锯齿状高回声影。两者之间的间隙即为L₅-S₁椎间隙。如此方法，继续向上追踪，利用超声技术判断拟穿刺间隙的实际棘突间隙。如果拟穿刺间隙位于L₂-L₅之间，则不加干预，开始实施麻醉操作。如果穿刺间隙低于L₄-L₅或者高于L₂-L₃，则建议选择上位或者下位棘突间隙进行穿刺。

常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，取正中入路，硬膜外穿刺针垂直刺入皮肤，玻璃空针阻力消失、气泡无压缩判断穿刺针进入硬膜外腔。然后置入腰麻针, 脑脊液回流且回抽通畅后，注入等比重0.5%布比卡因2.0-2.2 ml，头向硬膜外腔置入导管3-5 cm，并经硬膜外导管给予芬太尼50 μg。记录硬膜外针和腰麻针穿刺次数、穿刺时异感等。麻醉操作完成后，立即调节手术床至左侧倾斜30度，预防产妇仰卧位低血压综合征。用4 ℃冰盐水，于蛛网膜下腔注药后5, 10, 15 min测试麻醉平面，麻醉平面满意后开始消毒铺巾实施手术。术中麻醉效果不满意时，可以经硬膜外导管给予2%利多卡因或者静脉给予舒芬太尼5 μg，仍不能缓解时改麻醉方式为全麻气管插管。记录硬膜外和静脉给药次数和剂量，改为全麻的病例数。术后第1-3天随访，记录产妇术后头痛和下肢感觉或运动异常的发生例数。

触诊髂嵴连线进行体表定位和腰麻穿刺操作的麻醉医师有3年以上椎管内麻醉操作经验，提前知晓产妇的分组情况。但超声评估医师、麻醉平面测试者、数据记录和分析人员以及产妇自己均不知晓试验分组情况。

本研究主要结局指标是：使用超声评估两种体表标志定位法，发现拟穿刺间隙实际位处L₂-L₃及以上的发生率。本研究的次要结局指标是：穿刺次数、穿刺异感、硬膜外和静脉给药次数和剂量、改全麻数量、术后头痛以及术后下肢感觉或者运动异常的例数。

根据文献和我们预实验结果，依靠传统体表标志定位法，产妇腰麻穿刺间隙为L₂-L₃及以上间隙的发生率大约30%-50%^{[1, 4, 5]}，保守法能降低至20%左右。使用SPSS 22.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，样本率的比较用卡方检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

本研究共纳入152例产妇，随机分为传统和保守体表标志定位组，每组76例。两组中每组均有3例被剔除。共有146例产妇的数据纳入分析统计。两组产妇年龄(P=0.293)、身高(P=0.349)、体重(P=0.243)、BMI(P=0.751)和孕周(P=0.213)之间的差异无统计学意义(表 1)。

表 1(Table 1)

表 1 两组产妇人口学特征(x±s) 组别 年龄(岁) 身高(cm) 体重(kg) BMI(kg/m2) 孕周(周) 传统定位组 29.7±4.9 158.4±5.6 68.2±5.1 27.1±1.8 38.8±1.1 保守定位组 30.5±4.5 159.4±6.7 69.3±6.0 27.3±2.0 38.5±1.3

表 1 两组产妇人口学特征(x±s)

如表 2所示利用超声检查发现，传统定位法所选择的拟穿刺间隙中25例(34.2%)实际位于L₂-L₃及以上间隙，42例(57.5%)位于L₃-L₄，6例(8.2%)位于L₃-L₄以下间隙; 保守定位法13例(17.8%)实际位于L₂-L₃及以上间隙，47例(64.4%)位于L₃-L₄，13例(17.8%)位于L₃-L₄以下间隙。保守定位法能显著减少L₂-L₃及以上间隙的腰麻穿刺，差异具有统计学意义(P＝0.024)。两种体表定位方法，拟穿刺间隙出现正确定位L_3-4或者偏下定位L₃-L₄以下间隙的发生率相似，差异无统计学意义(P>0.05)。

表 2(Table 2)

表 2 超声评估两种定位方法所选择的拟穿刺间隙[n(%)] 组别 L1-L2 L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1 传统定位组 2(2.7) 23(31.5) 42(57.5) 6(8.2) 0(0) 保守定位组 0(0) 13(17.8) 47(64.4) 12(16.4) 1(1.4)

表 2 超声评估两种定位方法所选择的拟穿刺间隙[n(%)]

产妇行腰麻操作过程中，因为硬膜外腔穿刺困难，传统定位组有1例穿刺间隙从L₄-L₅上移至L₃-L₄，另1例从L₃-L₄上移至L₂-L₃。保守定位组有1例产妇L₄-L₅硬膜外腔穿刺困难，遂上移至L₃-L₄行穿刺成功。两组产妇腰麻的实际穿刺间隙见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 两组产妇腰麻的穿刺间隙[n(%)] 组别 L2-L3 L3-L4 L4-L5 传统定位组 26(35.6) 42(57.5) 5(6.8) 保守定位组 13(17.8) 48(65.8) 12(16.4)

表 3 两组产妇腰麻的穿刺间隙[n(%)]

两组产妇蛛网膜下腔注射0.5%布比卡因15 min后，麻醉平面均能达到T₆水平。两组术中接受硬膜外或者静脉补救性镇痛药的人数之间的差异无统计学意义(P>0.05)。两组中无1例产妇因镇痛不佳而改为全身麻醉。两组产妇共有3例术后出现轻微头痛，保守治疗，术后3 d内均自行缓解。保守定位组有1例产妇术后第1天出现右侧大腿后部麻木，术后第2天自行缓解(表 4)。

表 4(Table 4)

表 4 两组产妇接受腰麻及麻醉效果情况[x±s, n(%)] 研究指标 传统定位组 保守定位组 硬膜外穿刺次数 1.7±0.8 1.8±0.8 蛛网膜下腔穿刺次数 1.2±0.4 1.2±0.5 蛛网膜下腔穿刺异感 6(8.2) 4(5.5) 麻醉平面15 min后达T6 73(100) 73(100) 硬膜外或静脉接受补救性镇痛药 7(9.6) 11(15.1) 因镇痛不佳改全身麻醉 0(0) 0(0) 术后头痛 2(2.7) 1(1.4) 术后下肢感觉或运动障碍 0(0) 1(1.4)

表 4 两组产妇接受腰麻及麻醉效果情况[x±s, n(%)]

本研究在152例足月产妇中利用超声技术发现，保守体表标志定位法能显著减少腰麻穿刺L₂-L₃及以上间隙的发生率。同时，保守定位法并不会增加腰麻穿刺难度和相关并发症，并且与传统定位法有着相似的腰麻效果。

目前实施椎管内麻醉时，通过触诊两侧髂嵴连线来定位穿刺间隙仍是最常使用的方法，其解剖基础是Tuffier线规则^[9]。但是，Tuffier线仅是一个影像学连线，并没有考虑患者性别、体重、BMI指数和体位的影响。利用超声技术或者X线、CT技术发现，定位非产妇腰麻间隙时，触诊髂嵴连线的方法尚有70%-80%准确率^{[3, 10, 11]}。但是，由于产妇腰背部肥胖、骨盆脊柱变化以及腹围增加等原因，触诊产妇髂嵴连线定位L₃-L₄间隙仅有较低的准确率。在我们的研究中，通过触诊右侧卧位产妇两侧髂嵴连线，两种定位方法仅能正确定位50%-60%的L₃-L₄间隙，其准确率远小于非产妇。本项研究结果与多项利用超声评估产妇腰麻穿刺间隙的研究结果是一致的^{[4, 5, 12]}。例如，在一项有45例产妇参加的研究中，Margarido等利用超声发现，产妇在坐位时，触诊两侧髂嵴连线仅有55%的产妇能正确定位L₃-L₄间隙^[5]。另外两项产妇研究中，利用超声技术也发现类似的结果^{[4, 12]}。

产妇实施腰麻时能准确定位L₃-L₄的概率低，同时触诊髂嵴连线遇到可疑情况时，选择上一位或者下一位的穿刺间隙完全依靠麻醉医师的经验判断^[1]。既往研究报道，产妇尤其是肥胖产妇，穿刺间隙更容易向L₂-L₃及以上间隙头向性偏移^{[6, 7, 12]}。在本研究中，利用传统定位法，大约34%的拟穿刺间隙定位在L₂-L₃及以上间隙，更有2例(2.7%)出现L₁-L₂间隙。保守定位法能降低50%定位在L₂-L₃及以上间隙的风险，理论上大大降低了脊髓损伤的风险。除了减少腰穿L₂-L₃及以上间隙，控制硬膜外针的穿刺斜度、腰麻针的进针深度以及采用最低有效浓度和剂量对于降低脊髓损伤也至关重要^[8]。本研究中保守定位法更容易出现L₃-L₄以下定位，但是两种定位方法出现L₃-L₄以下定位的差异并无统计学意义。更为重要的是，我们还发现保守定位法具有传统定位法同样确切的麻醉效果，也不会增加腰麻穿刺难度和麻醉相关并发症。

Srinivasan曾介绍过一种更为保守的产妇腰麻穿刺定位法：触诊两侧髂嵴最高点连线与脊柱的相交处为棘突或者间隙时，均选择下一位棘突间隙为腰麻穿刺点^[1]。该文章结果显示，更为保守定位法出现25%的L₃-L₄定位和11%的L₅-S₁定位，显著多于本研究12例(16%)的L₃-L₄定位和1例(1%)的L₅-S₁定位。临床上实施保守定位法时，继续向下触诊确保拟穿刺间隙以下仍有至少一位棘突间隙，可能会减少定位L₅-S₁间隙的发生率。

综上所述，触诊产妇髂嵴最高点连线与脊柱的相交点为棘突间隙时，选择此间隙为腰麻穿刺点; 相交点为棘突时，下一位间隙为穿刺点——保守体表标志定位法，能够显著减少腰穿L₂-L₃及以上间隙的发生率。