2018, Vol. 39
2. 武汉亚洲心脏病医院 湖北 武汉 430022
2. Wuhan Asia Heart Hospital, Wuhan 430022, Hubei, China
创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder, PTSD)是一种精神状态，发生在个人对创伤事件做出反应的时候。PTSD的症状主要表现为以下三个维度：①创伤再体验(例如侵入性的想法或记忆，噩梦); ②回避创伤有关的刺激(例如避免思想、地点或提醒其中一个创伤事件的情况，不再感到家庭的亲情); ③过度应激状态(例如容易被惊吓，总是高度警惕)；并且症状的持续时间超过1个月[1]。相关研究表明，早产儿的母亲罹患产后PTSD的风险会增加，因为分娩、新生儿的健康状态、新生儿重症监护病房(NICU)的环境对于她们来说也属于“创伤”[2]。过去对早产儿母亲的关注多集中于产后抑郁，直到近些年才开始关注产后的PTSD症状。国外研究表明，社区产妇中PTSD的阳性率为4.00%[3]，NICU早产儿母亲的PTSD阳性率高达23%-35%[4]。而国内对于NICU早产儿父母的PTSD现状研究尚属空白。本研究的目的是探索PTSD症状在NICU住院早产儿母亲中的分布，并探讨影响PTSD症状的高危因素。
1 对象与方法 1.1 对象于2017年12月-2018年4月对武汉市三家医院NICU住院早产儿的母亲开展调查。纳入标准为：①早产儿在娩出后直接送入NICU接受治疗；②早产儿住院时间超过1个月；③早产儿预期会存活。
1.2 方法 1.2.1 研究设计本课题经过了医院伦理委员会的批准。通过电话与NICU住院早产儿母亲取得联系，在获取产妇的同意后，将问卷的电子版链接发送给产妇(或将电子版发送到其邮箱)，由孕妇自行填写。
1.2.2 测量工具① 一般情况调查表：为自行设计，对样本的一般情况进行调查，包括母亲的年龄、母亲的学历、分娩的方式、对早产儿护理知识的认识及需求等。②围产期创伤后应激障碍问卷(perinatal post-traumatic stress disorder questionnaire, PPQ)：测量产妇的PTSD症状，该问卷由Quinnell和Hynan(1999)编制，共有14个条目，针对高危新生儿的父母设计。其内容涉及PTSD的三个维度：闯入性回忆(例如：你曾有过那种突然的，就好像再次生孩子的感觉吗？)，回避(例如：你曾设法避免想到生孩子的过程及您小孩的住院吗？)及过度警觉(例如：你有没有感觉更加胆战心惊的？)。母亲们在回答时需要回顾分娩后出现的、持续时间超过1个月的症状。当分数≥19分时，临床提示PTSD症状阳性[5]。PPQ的内部一致性系数为0.85，2-4周的重测信度为0.92[6]。中文版由武汉大学健康学院张军副教授团队组织翻译，其内部一致性系数为0.84，重测信度为0.88，内容效度为0.99[7]。③广泛性焦虑量表(generalized anxiety disorder scale，GAD-7)：测量产妇的焦虑症状，由7项条目组成。每个项目的得分从0-3分，分别表示“不一样”、“几天”、“一半以上的日子”及“几乎每一天”。总分为0-21分，筛查焦虑症的临界点为10分[8]。中文版的GAD-7也具有可靠的信度和效度[9]。④爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh postnatal depression scale，EPDS)：测量产妇的抑郁症状，由10项条目组成。每个条目得分0-3分，总分为0到30分。总分不高于5分的表示无产后抑郁(PPD)，6-10分为轻度PPD，11-15分为中度PPD, 大于15分为重度PPD。中文版EPDS表现出良好的内部一致性(克伦巴赫系数为0.76)及有效性(0.93)[6, 10]。
1.3 统计分析问卷收集后，由两名人员分别录入数据，并使用EpiData进行比对，以确保数据的准确性。然后将所有的数据导入SPSS 23.0进行数据分析。所有的数据都使用双侧检验, 以P＜0.05为差异有统计学意义。其他数据的检验根据需要选择使用卡方检验。同时采用Logistic回归分析及多元线性回归来确定相关的影响因素。
2 结果 2.1 各类精神症状的阳性率产后PTSD症状以PPQ总分≥19分为阳性，共有41例早产儿母亲符合标准，阳性率为33.1%。产后焦虑的评估以DAD-7≥10分为阳性，共有45例早产儿母亲符合标准，阳性率为36.3%。产后抑郁评估以EPDS≥10分为中重度参考值，共有84例早产儿母亲符合阳性标准，阳性率为67.8%(其中中度抑郁者45例，重度抑郁者39例)。出现PTSD及产后抑郁两种精神症状的共有39人(31.5%)。同时出现PTSD、产后抑郁及焦虑三种症状的共有24人(19.4%)。
2.2 一般资料本次研究共纳入124名NICU住院新早产儿的母亲，均有配偶。现将各组间PTSD症状阳性与阴性的母亲进行比较。具体一般情况见表 1。
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表 1 124例住院早产儿母亲的一般情况[n(%)] |
以是否阳性(PPQ≥19分为标准)为因变量(0=否，1=是)，以母亲的年龄段、母亲的文化背景、住院费的支付方式、分娩方式、产次、抑郁等因素作为自变量，做二分类Logistic回归分析，结果见表 2。
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表 2 影响NICU住院早产儿母亲创伤后应激障碍发生的Logistic回归分析 |
以PPQ总分为因变量，以母亲的年龄、母亲的学历、分娩方式、产次等为自变量，做多元线性回归分析，变量的筛选为逐步筛选法。结果见表 3。
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表 3 PPQ总分影响因素的多元线性回归分析 |
本研究的结果与Grekin等人的研究结果一致，即早产儿的母亲出现心理困扰的风险更高[11]。在本次的调查中，有33.1%的母亲表现出PTSD症状阳性，有19.4%的母亲表现为PTSD症状、焦虑及抑郁阳性。这些数据表明，本组产妇经历了与分娩及NICU住院经历相关的“创伤体验”。这也证实了分娩、新生儿的健康状态以及NICU的环境属于PTSD的应激源[2]。此外，本研究突出了合并症的问题。虽然产后抑郁的发生是广为人知的现象，但对产后PTSD的认识较少。患有PTSD的母亲经常回避与孩子的接触或“控制、误解”自己的孩子，对生活失去兴趣，甚至产生自杀的倾向[12]。影响因素分析的结果显示，较高的EPDS评分及顺产方式与PTSD症状的增加有关，这突出了在产后抑郁的母亲中筛查创伤后应激症状的重要性，并强调在顺产的过程中应该注意产妇的疼痛管理及心理需求[13]。
本研究的第二个主要发现涉及早产儿母亲及早产儿的胎龄、体重。本研究的数据表明，产妇的社会人口特征及早产儿的胎龄和体重不能用于区分PTSD症状阴性和阳性(P＞0.05)。这说明，不能根据任何社会人口学变量来分析母亲。此结果与2014年斯坦福大学的一项研究一致[14]。该研究共纳入了135名早产儿母亲，通过分析发现她们的社会人口学特征并不能够区分是否患有PTSD。因此，如果想要实施有效的筛查，那么筛查必须是普遍的、针对所有早产儿母亲或者依赖于其他的已经确定的与创伤有关的因素，比如焦虑和抑郁情绪[15]。对患儿护理知识有一定需求的母亲与有强烈需求的母亲，其PTSD症状的差别具有统计学意义。这是因为PTSD有一典型症状为回避与创伤相关的刺激。有强烈知识需求的母亲会通过各种途径获取与早产儿疾病及NICU相关的知识，这是主动接触与创伤相关的刺激，故本亚组的数据表现为有统计学意义[1]。
此外，Abedian等人将伊朗某医院初产妇与经产妇的PTSD症状(采用PPQ)进行比较，结果发现经产妇的创伤后应激障碍的发生率和平均得分均高于初产妇，且与其较低的产后社会支持和较高的意外怀孕率有关[16]。在本研究中，初产妇与经产妇的PTSD症状阳性率差异无统计学意义(P＞0.05)，经产妇的PPQ平均分(12.35±6.395)高于初产妇的平均分(13.53±7.042)。这可能是由于本次纳入的对象均为NICU住院早产儿的母亲，且样本量较小有关。
本研究也存在一些局限性。首先，本次样本量及人口统计学的限制。例如在NICU住院新生儿母亲的年龄中，低于25岁的母亲明显小于其他两个年龄段。其次，本研究是在武汉市三家三甲医院的NICU招募的参与对象，并未进行多地区多中心的抽样，故本次的研究结果不能说明其他地区的现状。再次，本研究未将早产儿的住院天数纳入影响因素分析。最后，本次纳入的参与对象为在NICU住院超过1个月的早产儿母亲，但后期并未对其进行跟踪随访，故尚不清楚PTSD症状随着时间推移的变化(增加或减少)。
尽管如此，本次研究的结果仍然能够给临床工作提供一定的指导。本研究提示绝大多数的早产儿母亲都面临着相当大的心理压力，因此在NICU开展减轻其压力的常规干预措施是非常有必要的。
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