甲状腺癌(thyroid carcinoma, TC)是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，近10年来其发病率明显上升。TC占所有癌症的1%，占女性癌症的1.5%，占男性癌症的0.5%，其中乳头状癌占所有TC的75.5%-87.3%^[1]，是各种TC中最常见的病理类型，1988年WHO将最大直径≤10 mm的甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)定义为甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)，早期又称之为“隐匿性甲状腺癌”(occult thyroid carcinoma，OCT)。近年来随着超声成像技术的不断发展，高频超声已经成为TC术前检查的重要手段。本文回顾性分析27例PTC的声像图特征，旨在提高TC的早期诊断水平，为临床诊断与治疗提供重要的参考依据。

本组27例PTC患者中，男性4例，女性23例，平均年龄(44.57±12.28)岁，均经本院手术病理证实，就诊原因主要有：颈部不适、异物感、颈部肿块及颈部淋巴结肿大等21例，体检发现6例。所有病例术前均进行高频超声检查。

采用荷兰Philips HD11彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5-12 MHz。

患者取仰卧位，头后仰，充分暴露甲状腺检查区。分别检查甲状腺右叶、峡部与左叶，多角度扫查，发现病灶后，重点观察结节的形态、边界、有无钙化、是否囊变、有无声晕及结节内血流分布情况与颈部淋巴结有无肿大，观察病灶的高频超声特征性表现。

对这27例均经手术病理证实的PTC进行回顾性分析。甲状腺结节的指标根据US-TI-RADS辞典中的描述，包括形态、边界、内部回声、内部钙化等^[2]。结节内血流分布情况采用Rago^[3]推荐的方法，分3种类型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。

与结节生长类型有关，一般分为规则形(圆形、椭圆形等)与不规则形(分叶形、多角形等)。

分为清晰与模糊。“病灶的50%以上与周围正常甲状腺组织分界明确”为边界清晰，而模糊是指“结节的50%以上与周围正常甲状腺组织分界不明确”。

指与周围甲状腺实质相比较，可分为无回声、低回声、中等回声以及高回声。

指环绕结节周围的低回声或无回声环，根据声晕有或无将结节分为2类。

指结节内由于多种原因引起的钙质沉积，表现为各种不同形状的强回声，后方伴或不伴声影，根据钙化大小与分布特征，可将其分为微钙化、粗大钙化、边缘钙化等。其中前者一般直径≤1.0 mm，大多为“砂粒体”样钙化，为PTC常见的特征性表现。

Ⅰ型：无血流型；Ⅱ型，结节周边可探及较丰富的血流信号，内部无或少许血流信号；Ⅲ型：结节内部血流丰富而周边少或无血流信号。

27例PTC患者中，肿瘤的大体结构为白色切面，质韧，乳头状。9例单发结节，边清，1例有包膜。18例多发结节(合并结节性甲状腺肿8例，桥本氏甲状腺炎5例，甲状腺腺瘤5例)，其中1例呈囊实性改变，内见白色放射状乳头状突起，质脆易碎。镜下结构：癌细胞呈纤细乳头状排列，毛玻璃样细胞核，见砂粒体。

表 1(Table 1)

表 1 27例甲状腺乳头状癌的高频超声特征表现 特征 形态不规则 边界不清晰 纵横比≥1 内实性低回声为主 微钙化 无声晕 血流分布Ⅲ型 颈淋巴结肿大 例数 16 17 22 20 18 19 7 2 百分比(%) 59.26 62.96 81.48 74.07 66.67 70.37 25.92 7.41

表 1 27例甲状腺乳头状癌的高频超声特征表现

27例PTC中，形态不规则结节16例(59.26%)，规则结节11例(40.74%)；边界不清晰结节17例(62.96%)，边界清晰结节10例(37.04%)；纵横比≥1结节22例(81.48%)；内部以实性低回声为主20例(74.07%)，微钙化18例(66.67%)，周边无声晕19例(70.37%)，结节内部血流丰富(Ⅲ型)7例(25.92%)，2例淋巴结肿大(7.41%)。由此可见PTC超声特征多表现为：形态大多不规则、边界大多不清、纵横比多≥1、内部回声以实性低回声为主，大多有微钙化，少有声晕，内部血流可丰富，可有颈部淋巴结肿大。

近年来，甲状腺癌发病率明显上升，实验室检查对PTC的诊断基本无临床意义，直径小于10 mm的甲状腺结节在其他影像学检查(CT、MRI、ECT及PET)上难以显示，对诊断具有特异性的微钙化亦无法准确显示。高频超声可清楚显示甲状腺实质内＞2 mm的肿块^[4]及微钙化，其高分辨率决定了它在甲状腺结节检查方面的优势，已成为临床评估和处理甲状腺结节的基石，作为诊断PTC首选的影像学方法，具有无创、经济、简单、动态实时扫查等优势。燕山等^[1]学者对PTC的高频超声做了大量的研究，它们具有比较特异的超声特征，能够帮助我们对大多数TC做出较准确的诊断。Ito等^[5]认为形态不规则、边缘模糊、内部极低回声及内部细钙化等是PTC的主要超声表现，分析本组27例病例资料，PTC的高频超声主要有以下特点。

甲状腺恶性肿瘤超声显示瘤体形态常不规则，边界不清，无完整包膜^[6]，瘤细胞向周围组织浸润性生长，可出现毛刺，但是分化程度较高的癌性结节，常形成假包膜，边界较清晰，形态较规则与良性结节鉴别较困难。PTC通常都表现为不规则的形态与模糊的边界^[7]，本组27例病例中形态不规则结节高达16例(59.26%)与边界不清晰结节17例(62.96%)，由于恶性肿瘤在生物学行为上的侵袭性，向周围的浸润性侵犯是其固有的特点，而这种蟹足样的浸润性生长也造成了整个甲状腺癌在形态上的不规则，这也可以解释PTC高频超声表现为不规则的形态与模糊的边界。

声晕是结节周围的低回声环，目前认为声晕是由于小血管围绕，包膜组织受压，或周边组织水肿、黏液性变等原因所致，恶性结节常无包膜或包膜不完整，所以常无声晕或声晕不完整, 本组病例周边无声晕19例(70.37%)，但结节性甲状腺肿是一种增生性疾病，较少出现声晕，而极少数恶性结节可有不完整声晕或声晕厚薄不均，在鉴别诊断时应当引起高度重视。

肿瘤的纵径(前后径)与横径的比值(anteroposterior and transverse diameter ratio，A/T)纵横比(A/T)≥1是诊断PTC的高特异性指标，这里的横径并不仅仅指在横断面上的内外径，也可以是纵断面上的上下径。A/T≥1诊断TC的特异度达81.5%-92.5%^[1]，本组PTC病例中达81.48%，基本与上述研究相符，PTC的纵径增加一般认为是肿瘤跨越正常组织平面生长所导致，所以在甲状腺结节的A/T≥1时，通俗的讲就是肿瘤“向下”生长时，应高度怀疑结节是恶性的。

甲状腺回声的产生基础为甲状腺滤泡内甲状腺细胞和胶质组成的声学界面。当有异常组织代替正常滤泡结构或正常滤泡遭到破坏时，由于声阻差的改变造成了回声的减低，因此，绝大多数PTC均呈实性低回声。本组27例PTC中内部以实性低回声为主更是高达20例(74.07%)，一般认为实性低回声结节恶性的可能要大于等回声结节或高回声结节，若结节出现囊变，则意味着良性的可能性增加，恶性的可能性下降。恶性结节常以实性低回声为主，发生囊变的可能极少，但是滤泡型乳头状癌可表现为囊性结节，这一点应该引起足够重视。

当结节出现钙化时，恶性的相对危险度明显增加，甲状腺结节内的钙化可能是由于多种原因引起的钙质沉积，目前原因还不清楚。目前通常将甲状腺钙化按大小分为＞2 mm的粗大钙化和≤2 mm的微小钙化，后者通常是直径≤1 mm的砂粒体样微钙化。甲状腺结节钙化，尤其是结节内发现微钙化对诊断甲状腺恶性肿瘤有重要意义^[8]，它对PTC诊断的特异性很高，但敏感性不高，尤其是PTC的诊断，其微钙化数目众多，无法计数，常称为暴风雪样微钙化，为其特异性表现。文献报道PTC内微钙化的检出率可达77.0%^[9]，本组27例PTC微钙化高达18例(66.67%)，与上述报道基本相符。高频超声上微钙化可表现为不伴声影的点状强回声，但有时纤维化或浓缩胶质亦可有相同的超声表现，诊断时需注意鉴别。

而粗大钙化常见于良性结节，恶性的可能性较低，在超声上的表现为相对粗大的强回声后常伴有明显声影。边缘钙化在病理上为营养不良性钙化，常不规则且缺乏层状结构，也表现为粗钙化。若结节内发现粗大钙化，不能完全排除PTC可能时，需要结合其他高频超声特征共同诊断与鉴别。

颈部淋巴结肿大是PTC的常见表现，一些患者仅因颈部淋巴结肿大就诊。PTC的淋巴结转移非常常见，邱凯等^[10]研究显示女性患者与中央淋巴结转移有明显的统计学关联，本组27例癌中仅有2例(7.41%)淋巴结转移且与女性无统计学关联，与报道不符，可能与所取病例样本较小有关。PTC转移淋巴结以高回声为主要特征，常表现为同侧等回声或稍高回声的淋巴结转移，呈圆形、椭圆形，皮质增厚明显，与髓质分界不清，淋巴门消失或不清，并可在淋巴结内检测到微钙化，与结节内的微钙化相似，少部分PTC的颈部淋巴结可囊变或液化为低回声。

现有资料与研究表明血流分布对于鉴别甲状腺结节良恶性没有明显特异性，仅作为参考。本组27例PTC在内部及周边的血流分布有一定的特征，恶性肿瘤内的血流信号分布多集中于病变内部，走行亦多较杂乱，可能是因为癌性结节常有滋养血管，在肿瘤区可形成丰富的血管网，而良性结节的血流以Ⅰ型、Ⅱ型为主，本组27例PTC中血流以Ⅲ型为主有7例(25.92%)，但良性结节有部分病例也可看到有较少比例的Ⅲ型血流，如炎性结节等，与癌结节的Ⅲ型血流分布差别不明显；而癌结节中亦有一定比例的Ⅰ型、Ⅱ型血流，特别是比较小的癌结节。因评估血流的主观性较大，单凭结节的血流模式很难作出可靠诊断，必须结合其他高频灰阶超声特征进行综合分析。

甲状腺滤泡状癌在形态学方面多趋向于扁平状，常呈实质性，边缘为微小分叶状或不规则，对周围组织产生压迫，大部分可出现声晕。滤泡状癌少部分发生钙化，但由于滤泡状癌无沙砾体，所以无微钙化，与PTC有明显区别。但滤泡状腺瘤与滤泡状癌超声表现相似，较难区别，但彩色多普勒显示多数滤泡状癌以中央血管为主型血供，而滤泡状腺瘤多数以边缘血管为主型血供，滤泡状癌阻力指数(RI)较高，高速搏动血流传入肿瘤可作为滤泡状癌的诊断标准之一。

甲状腺髓样癌来源于滤泡旁C细胞的恶性肿瘤，较为罕见，甲状腺上半部多见，边缘不规则，边界相对清晰，一般较少出现声晕，常表现为低回声伴钙化，微钙化和粗钙化几乎各占一半，与PTC比较，髓样癌钙化常于肿块中心，甲状腺髓样癌淋巴结转移的发生率较高，但超声常难鉴别髓样癌和非髓样甲状腺癌。

未分化癌占TC极少，罕见，目前系统的研究报告很少，高频超声上大多为比较不清的不均匀性团块，常累及整个腺叶或腺体，常出现坏死及淋巴结和远处转移。

综上所述，本研究初步探讨了PTC高频超声的一些共同的特征性表现，如形态不规则、边缘模糊、纵横比(A/T)≥1、内部实性低回声及微钙化等，尤其是微钙化，绝大多数见于PTC，有助于我们提高PTC的诊断水平，但是必须结合其他超声指标进行综合评估并与其它类型的TC进行鉴别，这样才能为临床在TC的诊断与治疗中提供重要的参考依据。