腹腔脓肿是临床常见的严重感染性疾病，如抗菌药物选择不当、治疗不及时或未行早期引流，可导致多器官衰竭、脓毒败血症而死亡。传统治疗方法主要是开腹手术引流或局部切开引流，但随着超声影像技术的发展应用，腹腔脓肿的传统治疗方式已逐渐被超声引导下介入穿刺所取代。而超声造影 (contrast-enhanced ultrasound, CEUS) 作为新兴的一项技术，具有显示病灶微循环灌注及脓肿液化程度的优点，对于脓肿内部结构的显示具有更高的对比度。本研究对213例在腹腔脓肿患者的超声介入穿刺治疗进行综合分析，探讨超声造影在腹腔脓肿穿刺引流中的应用价值。

选取2012年6月-2016年7月于我院就诊的213例腹腔脓肿患者，男性患者112例，女性患者101例，平均年龄 (53.26±5.64) 岁。纳入标准：①临床主要表现为腰腹部疼痛、畏寒、发热、乏力等症状；②影像学检查怀疑腹腔脓肿；③造影组年龄≥18岁且自愿接受超声造影检查。排除标准：①凝血功能异常者；②年龄小于18岁患者以及哺乳期、妊娠期妇女不纳入造影组。

采用百胜MyLab twice型彩色超声诊断仪，造影组行CEUS：造影剂选用Bracco公司生产的第二代声学造影剂SonoVue, 加入5 ml生理盐水充分震荡混匀后形成乳状微泡混悬液。经肘正中静脉团注2.4 ml/人次, 并迅速推注5 ml生理盐水进行冲管，动态观察造影过程3-5 min。对照组采用常规超声检查。

根据有无脓腔、脓腔的大小、数量而决定采用不同的穿刺治疗方式：对于无脓腔者可注射药物，如患者肝肾功能正常则用100 ml甲硝唑 (奥硝唑)+32万U庆大霉素混合液注射；有脓腔者采取穿刺抽脓和置管引流，肝肾功能正常者100 ml甲硝唑 (奥硝唑)+32万U庆大霉素混合液，肝肾功能异常者只用生理盐水冲洗，冲洗次数可根据病情决定。

采用SPSS 17.0软件对收集的数据进行统计学分析，计数资料用百分率 (%) 表示，组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

213例腹腔脓肿中，膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿分别为31例、84例和98例，造影组和对照组的脓肿类型及数量见表 1。超声造影能准确判断脓肿内部是否存在脓腔以及脓腔的数量、大小，其诊断准确率 (100%) 明显高于常规超声 (表 2)。

表 1(Table 1)

表 1 腹腔脓肿类型及数量统计 (n) 组别 脓肿类型 合计 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间脓肿 造影组 14 46 54 114 对照组 17 38 44 99 合计 31 84 98 213

表 1 腹腔脓肿类型及数量统计 (n)

表 2(Table 2)

表 2 两种检查方法对脓腔有无以及脓腔数量、大小的诊断准确率[%(占比)] 组别 有脓腔 无脓腔 脓腔数量 脓腔大小 造影组 100(102/102) 100(12/12) 100(114/114) 100(114/114) 对照组 86.9(73/84) 66.7(10/15) 85.9(85/99) 82.8(82/99) χ2 11.941 4.909 17.255 21.274 P 0.001 0.027 0.000 0.000

表 2 两种检查方法对脓腔有无以及脓腔数量、大小的诊断准确率[%(占比)]

造影组和对照组脓肿的穿刺治疗方式统计如表 3。根据不同的穿刺治疗后，患者病情出现好转，脓腔缩小，置管引流未出现引流不畅、引流管脱落等情况可视为穿刺治疗成功，造影组穿刺治疗成功率 (94.7%) 明显高于对照组 (85.8%)，差异具有统计学意义 (表 4)。穿刺治疗过程中患者出现明显疼痛、脓腔出血以及其他不良反应均统计为并发症，造影组并发症发生率 (6.1%) 低于对照组 (15.2%)，差异具有统计学意义 (表 4)。

表 3(Table 3)

表 3 造影组脓肿穿刺治疗方式统计 穿刺治疗方式 造影组不同脓腔数量 (n) 对照组不同脓腔数量 (n) 合计 n=0 n=1 n≥2 n=0 n=1 n≥2 穿刺抽脓+药物冲洗 0 24 30 0 19 21 94 置管引流+药物冲洗 0 33 15 0 28 16 92 药物冲洗 12 0 0 15 0 0 27 合计 12 57 45 15 47 37 213

表 3 造影组脓肿穿刺治疗方式统计

表 4(Table 4)

表 4 两组穿刺治疗成功率和并发症发生率对比[%(占比)] 组别 穿刺治疗成功率 并发症发生率 造影组 94.7(108/114) 6.1(7/114) 对照组 85.8(85/99) 15.2(15/99) χ2 4.909 4.645 P 0.027 0.031

表 4 两组穿刺治疗成功率和并发症发生率对比[%(占比)]

脓液在腹腔内积聚，由肠管、内脏、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿^[1]。腹腔脓肿可分为膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。一般均继发于急性腹膜炎或腹腔内手术，原发性感染少见。当脓液积聚在一侧或双侧的膈肌下，肝上或横结肠及其系膜的间隙内者，通称膈下脓肿。膈下脓肿可发生在1个或2个以上的间隙。肠间脓肿是指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间所形成的脓肿。具体按发生部位还可分为胰周脓肿、结肠旁沟脓肿、阑尾周围脓肿等。当腹腔内炎性渗出物或腹膜炎的脓液积聚于腹腔最低位而形成盆腔脓肿。

以往腹腔脓肿主要靠开放式手术治疗，其疗效受多种因素影响，且开放式手术创伤大、费用高。随着影像技术的快速发展，由于超声实时成像能准确显示脓肿的部位、大小、形态、数量以及周围血管等情况。超声引导下穿刺引流成为临床上治疗腹腔脓肿最重要、实用的方法，其操作简单、创伤小、费用低，感染几率小且疗效确切，尤其适合年老体弱或者基础疾病多等全身状态差而无法耐受手术的患者。

国内外研究^{[2, 3]}表明，超声造影在肝脓肿的诊断和治疗中具有很高的应用价值，但尚无研究分析其在腹腔脓肿穿刺引流中的应用价值。本研究通过比较超声造影和常规超声在腹腔脓肿穿刺引流中的作用，以初步探讨超声造影在腹腔脓肿准确诊断和穿刺引流中的价值。造影组共114例腹腔脓肿，其中膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿分别为14例、46例、54例。造影组腹腔脓肿中脓腔的有无以及脓腔数量、大小的诊断准确率均为100%，均高于对照组 (P＜0.05)。有研究^[4]发现常规超声不能有效显示肝脓肿充血水肿尚未发生液化的坏死区，同样的常规超声也不能完全识别腹腔脓肿内部真正的坏死区，原因可能是部分脓肿内脓液稠厚呈弱至低回声 (图 1)，或是因为抗生素的使用导致脓肿处于既不会液化又难以吸收的临界状态。常规超声反映的是组织结构异常，而超声造影则可显示组织微血管和血流灌注，弥补了常规超声无法精确显示病灶血流灌注的缺点，增加了病灶的对比分辨率，从而更加准确地评估脓肿内部是否存在脓腔 (图 2)，以及脓腔数量、大小，同时能清楚地显示脓腔壁结构。对于二维超声所见的脓腔内疑似坏死组织，超声造影也能很好地加以区别，因为完全坏死的组织没有血管供给，造影剂无法进入其内，图像上就表现为“完全不增强”；部分疑似坏死组织仍存在血供，造影剂能进入其内，图像上则表现为“条索状不均匀”增强。因此超声造影能准确评估脓肿内部真正坏死液化区及其范围、程度以及脓腔壁。

图 1-2(Figure 1-2)

图 1-2 一例男性患者阑尾脓肿的常规超声、超声造影表现 图 1：阑尾脓肿二维超声表现:呈混合回声，内可见低-无回声脓腔；图 2：脓肿的超声造影表现:未见明显脓腔形成

根据脓腔的有无以及脓腔的数量选择不同的穿刺治疗方式：穿刺抽脓+药物冲洗，置管引流+药物冲洗和单纯药物冲洗。常规超声和超声造影都能实时显示进针及插管的路径、位置，有利于引导穿刺针进入病灶内的最佳位置 (图 3)，因此超声引导下腹腔脓肿的穿刺成功率明显提高了^[5]。虽然对照组穿刺成功率达到了85.8%，但仍低于造影组的94.7%，证实了超声造影不仅能很好地显示脓腔，也能更好地指导脓肿穿刺治疗方式的选择。无论是有无脓腔，都可以进行药物冲洗 (图 4)，因为脓腔内冲洗和局部直接注射药效果明显优于全身给药^[6]，同时根据穿刺引流出的脓液进行细菌培养，再选择敏感抗生素对症处理可缩短病程。另外，抗生素有效地灭菌后使脓腔塌陷和萎缩，促进脓腔的快速愈合^[7]。对于无脓腔者只进行局部药物注射，脓腔较大者可进行置管引流+药物冲洗，脓腔数量在2个或2个以上者可结合穿刺抽脓+药物冲洗和置管引流+药物冲洗两种方式。

图 3-4(Figure 3-4)

图 3-4 一例女性患者肠间脓肿的穿刺引流 图 3：超声造影引导下脓肿穿刺抽脓；图 4：超声造影引导下脓腔内注射药物冲洗

腹腔脓肿穿刺引流过程中会出现一些并发症，超声检查对脏器分辨率高，一般不致误伤，本研究在穿刺膈下脓肿时也未出现肝脏等脏器的损伤。出血也是常见并发症之一，虽然彩色多普勒能较好显示血管，从而在穿刺过程中避开血管^[8]，但对于一些内径较小的血管敏感性不及超声造影。当脓肿位于上腹部或者肠管间时，由于周围组织结构的复杂性，此时常规超声并不能有效显示一些血管，但超声造影能显示组织微血管，因此在穿刺过程中能避开一些血管，特别是一些小动脉，能有效防止出血。本研究中，造影组出现7例并发症 (6.1%)，低于对照组的15.2%，说明超声造影能有效降低穿刺并发症发生率。

综上所述，超声造影能准确判断腹腔脓肿中脓腔的存在，能有效地指导脓肿穿刺治疗方式的选择；并且能明显提高脓肿穿刺治疗的成功率，有效地减少穿刺并发症的发生。