肝肾综合征(hepatorenal syndrome, HRS)是肝衰竭、失代偿期肝硬化和肝癌晚期等重症肝病患者常见的严重并发症之一，发生率高达80%。一旦并发HRS，则病情发展迅速，生存率极低，是导致重症肝病患者死亡的最常见原因之一^[1]。其特征性的病理学改变是肾脏血管强烈收缩导致的肾小球滤过率(GFR)下降，而其他内脏小血管明显扩张，致使全身血管阻力和动脉压下降^[2]。近年来，对HRS发生机制的深入研究促进了新的治疗理念的产生，多种血管收缩剂被用于HRS的治疗。特利加压素是其中最主要的药物之一，其有效性及安全性已得到临床证实^[3]。但特利加压素价格昂贵，且在基层医院难以获得，影响其临床应用。新近国外研究显示，去甲肾上腺素在肝肾综合征的治疗上具有与特利加压素同样的疗效。本实验应用随机对照方法评估去甲肾上腺素治疗肝肾综合征的疗效及安全性。

选择2008年1月-2014年7月我院消化内科住院的肝硬化并HRS患者，共50例。其中肝硬化诊断均符合中华医学会肝病学分会、感染病学分会于2010年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中的肝硬化诊断标准。HRS的诊断必须符合2007年国际腹水协会制定的HRS诊断标准^[4]。其中男28例，女22例，年龄40-72岁，平均年龄为(56±12) (均数±标准差)岁。其中乙型肝炎肝硬化25例，丙型肝炎肝硬化10例，原发性胆汁性肝硬化4例，酒精性肝硬化8例，隐源性肝硬化3例。所有病例中Ⅰ型HRS 12例，Ⅱ型HRS 38例。

将患者随机分为3组，3组患者的年龄、性别、疾病严重程度(Child-Pugh分级及MELD评分)比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。在综合保肝、利尿等基础治疗上:Ⅰ组15例患者给予去甲肾上腺素注射液加入静脉泵中持续静脉推注, 其用量为0.1-0.5 μg/(kg·min)，同时静脉输注白蛋白注射液10 g/d; Ⅱ组15例患者给予特利加压素注射液加入静脉泵中持续静脉推注, 其用量为0.5-1 mg/4 h，同时输注白蛋白注射液10 g/d，Ⅲ组20例患者仅给予白蛋白注射液静脉输注，用量10 g/d。以平均动脉压(MAP)至少提高10-20 mmHg为调节用量的标准, 每30-60 min评价1次。两组疗程均为15 d。

观察3组患者治疗前后临床症状改善、腹痛、胸闷、心悸情况，监测患者心率、平均动脉压、24 h尿量、肝肾功能。

尿量增加、肾功能恢复正常，生存期超过15 d为显效; 尿量增加，肾功能好转，生存期超过15 d为有效; 达不到上述标准为无效。

采用SPSS 18.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(x±s)表示, 组间比较采用成组设计的t检验, 同组治疗前后比较采用配对t检验; 计数资料者采用卡方检验; 多变量分析应用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

治疗15 d后，死亡患者5例，其余45例患者的临床症状如乏力、腹胀、食欲不振、恶心等症状均有不同程度的改善，腹水量较前减少，腹围下降。Ⅰ、Ⅱ组患者症状改善更为明显。

Ⅰ、Ⅱ组患者治疗后平均动脉压明显上升、24 h尿量增加，血肌酐下降，与治疗前比较，差异有统计学意义(P < 0.001)。Ⅰ、Ⅱ组患者治疗后的平均动脉压、尿量、血肌酐差异无统计学意义(P＞0.05)，与Ⅲ组患者治疗后比较，上述指标差异有统计学意义(P < 0.001)。

Ⅰ组患者中完全有效2例，部分有效6例，无效7例。Ⅱ组患者中完全有效2例，部分有效7例，无效6例。Ⅲ组患者完全有效0例，部分有效3例，无效17例。Ⅰ、Ⅱ组的有效率明显高于Ⅲ组，差异有统计学意义(P < 0.05)。Ⅰ、Ⅱ组之间有效率差异无统计学意义(P＞0.05)(见表 1)。

表 1(Table 1)

表 1 3组患者治疗前后平均动脉压、肾功能及有效率比较 组别 例数 有效率 (%) 平均动脉压(mmHg) 尿量(ml/24 h) 血肌酐(μmol/L) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 Ⅰ组 15 53.3 70±3 84±3 390±90 1 053±245 251.2±91.3 164.6±36.7 Ⅱ组 15 60.0 69±4 82±3 400±93 1 232±238 245.6±89.2 156.6±50.3 Ⅲ组 20 15.0 71±3 72±3 380±92 420±95 253.0±93. 7 324.6±57.5

表 1 3组患者治疗前后平均动脉压、肾功能及有效率比较

Ⅰ组有3名患者在治疗初期有一过性胸闷症状，减慢推注速度并给予消心痛含服后，症状缓解。Ⅱ组有4名患者在治疗过程中出现腹痛症状，给予减慢推注速度后症状可缓解。

单变量分析显示，治疗显效组与无效组相比较，基线白蛋白、24 h尿量、平均动脉压(MAP)、CTP (Child Tuecotte Pugh)积分、终末期肝病模型(MELD)存在统计学差异，提示其与疗效相关。然而，多变量分析显示仅有CTP积分与疗效相关(见表 2, 3)。

表 2(Table 2)

表 2 有效组与无效组基线临床指标比较 临床资料 有效组(n=20) 无效组(n=30) P 男/女 11:9 17:13 >0.05 年龄(岁) 55.60±10.1 56.60±11.9 >0.05 血清白蛋白(g/L) 28.00±2.00 27.00±3.00 < 0.05 血清胆红素(μmol/L) 82.80±17.0 68.40±20.0 >0.05 血肌酐(μmol/L) 245.30±53.31 253.10±61.88 >0.05 24 h尿量(ml) 537.63±93.28 349.27±75.39 < 0.05 平均动脉压(mmHg) 72.45±9.32 64.27±8.37 < 0.05 CTP分值 9.20±1.10 11.30±1.50 < 0.05 MELD分值 24.40±5.00 26.30±3.80 < 0.05

表 2 有效组与无效组基线临床指标比较

表 3(Table 3)

表 3 多变量Logistic回归分析 变量 P 95%可信区间 下限 上限 血清白蛋白 0.868 -0.542 0.640 24 h尿量 0.122 0.000 0.001 MAP 0.491 -0.025 0.012 CTP分值 0.024 -0.263 -0.019 MELD分值 0.262 -0.018 0.065

表 3 多变量Logistic回归分析

HRS是终末期肝脏疾病并发的一种功能性肾功能衰竭，其肾脏缺乏明显的病理形态改变，但病情重、进展快，临床预后很差。有研究表明Ⅰ型HRS的中位生存期为2周，Ⅱ型HRS为6个月^[5]。近年研究显示，肝肾综合征发生的病理生理机制是：门静脉高压-内脏血管扩张及循环障碍-肾素、血管紧张素、醛固酮系统激活-肾脏血管收缩，灌注减少，肾小球滤过率下降-肾功能衰竭。基于对这一病理生理机制的认识，特利加压素等多种血管活性药物应用于临床，并取得了一定临床疗效^[6]。

去甲肾上腺素是去甲肾上肾素(NE)能神经末梢释放的主要递质。有研究显示，在正常循环状态、原发性高血压及低血容量性低血压时，NE减少肾血流量^[7]。但感染性休克、体循环炎性反应等状态下，存在血管扩张性低血压、血液异常分布、肾功能紊乱。此时使用NE可有效收缩皮肤及内脏血管，减少病理性血液分流，改善肾脏灌注^[8]。终末期肝病血流动力学特点与高动力性感染性休克相似，印度学者Singh及意大利学者Alessandria等的研究显示NE可用于维持终末期肝病患者血流动力学稳定，改善肝肾综合征患者的预后，其疗效与特利加压素相当^{[9, 10]}。

本研究显示，去甲肾上腺素能提升肝肾综合征患者的平均动脉压，纠正循环障碍，改善肾脏血流灌注，纠正肾功能。促使肝肾综合征患者临床症状改善。与特利加压素相比，两者有效率相当。且无严重心血管事件发生。

特利加压素联合白蛋白治疗肝肾综合征取得了较为肯定的临床疗效，但是，其价格昂贵，且在基层医院难以获得。大量经济困难及边远地区肝肾综合征患者无法从中获益。去甲肾上腺素安全、有效、性价比高，基层医院取药方便。将使得更多的贫困及基层医院肝肾综合征患者受益，有效延长其生存时间，提高生活质量。