近年来，随着广谱抗菌药物、抗肿瘤药物、免疫抑制剂、各种侵入性诊疗技术在临床上的广泛应用，血流感染的发病率呈逐年上升趋势^[1]，血培养是诊断血流感染和监测病情变化的重要手段，对指导临床合理使用抗菌药物、有效控制血流感染意义重大，为此，本研究对我院3年19 284份血培养的病原菌发布及其耐药性进行回顾性分析，现报道如下。

2012年10月-2015年9月武汉大学人民医院门诊及住院患者的19 384份血培养标本，其中同一患者连续两次送检的重复分离株不予统计。血液培养采用美国BD公司BACTEC FX400全自动血培养仪。

菌株鉴定和药敏试验采用美国BD公司的Phoenix100自动微生物鉴定/药敏系统，病原菌分离鉴定按全国临床检验操作规程^[2]进行，采用E-test法进行药敏试验，质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853和肺炎链球菌ATCC700603, 折点判定参照CLSI 2014年m100-s24标准^[3]。

采用WHONET 5.6软件进行统计分析, 以P < 0.05为差异有统计学意义。

从19 384份血培养标本中共分离出病原菌2 063株，检出阳性率为10.7%，其中革兰阳性菌1 051株占50.9%，革兰阴性菌958株占46.4%，真菌40株占1.9%，厌氧菌14株占0.7%，排名前5位的病原菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌，分别占25.2%、23.6%、11.3%、8.9%、3.4%，见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 血培养阳性病原菌的种类与构成比 病原菌 株数 构成比 革兰阳性菌 1 051 50.9   凝固酶阴性葡萄球菌 520 25.2   金黄色葡萄球菌 234 11.3   粪肠球菌 49 2.4   屎肠球菌 47 2.3   肺炎链球菌 43 2.1   草绿色链球菌 29 1.4   其他革兰阳性菌 129 6.3 革兰阴性球菌 958 46.4   大肠埃希菌 487 23.6   肺炎克雷伯菌 184 8.9   铜绿假单胞菌 70 3.4   阴沟肠杆菌 49 2.4   鲍曼不动杆菌 47 2.3   产气肠杆菌 15 0.7   嗜麦芽窄食单胞菌 10 0.5   洋葱伯克霍尔德菌 10 0.5   黏质沙雷菌 8 0.4   其他革兰阴性菌 121 5.9 真菌 40 1.9   近平滑念球菌 17 0.8   白色念球菌 12 0.6 厌氧菌 14 0.7 合计 2 063 100

表 1 血培养阳性病原菌的种类与构成比

住院患者病原菌主要分布在ICU, 占18.3%，其他检出较多的科室依次为肾内科、呼吸内科、神经内科、泌尿外科，分别占11.1%、7.2%、6.8%、6.6%，见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 血培养阳性的住院患者科室分布及构成比 科室 例数 构成比 重症监护室 308 18.3 肾内科 187 11.1 呼吸内科 122 7.2 神经内科 114 6.8 神经内科 114 6.8 泌尿外科 111 6.6 肝胆外科 100 5.9 神经外科 109 6.5 消化内科 94 5.6 骨科 79 4.7 肿瘤科 64 3.8 心内科 51 3.0 老年病科 36 2.1 妇科 34 2.0 血液内科 30 1.8 内分泌科 26 1.5 心外科 23 1.4 感染科 23 1.4 其他 175 10.4 合计 1 686 100.0

表 2 血培养阳性的住院患者科室分布及构成比

金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)112株，检出率为47.9%，凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)338株，检出率为65.0%，葡萄球菌属中未检出对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺的耐药株，MRSA和MRCNS对其他抗菌药物的耐药率显著高于甲氧西林敏感葡萄球菌属，49株粪肠球菌中检出2株万古霉素耐药株，耐药率为4.3%, 见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率(%) 抗菌药物 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌(n=520) 肠球菌属(n=96) mrsa (n=112) mrsa (n=122) mrcns (n=338) mscns (n=182) 粪肠球菌(n=49) 屎肠球菌(n=47) 耐药率 敏感率 耐药率 敏感率 耐药率 敏感率 耐药率 敏感率 耐药率 敏感率 耐药率 敏感率 阿米卡星 57.3 40.9 2.6 97.4 5.1 91.6 0 100 - - - - 阿莫西林/克拉维酸 68.8 31.2 0 100 48.2 51.8 0 100 - - - - 氨苄西林 100 0 8.2 0.9 100 0 17.8 0 21.3 78.7 93.6 6.4 苯唑西林 100 0 0 100 100 0 0 100 100 0 100 0 呋喃妥因 0.9 99.1 0 97.4 1.2 97.9 0 100 15.2 76.1 71.1 0 复方新诺明 18.8 81.2 14.3 85.7 64.3 35.7 10.2 89.8 0 100 0 100 红霉素 86.6 12.5 51.3 47.1 92 6.2 53.1 36.7 53.3 17.8 89.4 8.5 环丙沙星 67.9 32.1 5 95 66.7 31 8.2 91.8 29.8 53.2 93.3 4.4 克林霉素 64.3 30.4 19.7 79.5 60.2 37.7 14.6 75 - - - - 奎奴普丁/达福普汀 14.3 75.5 4.3 95.7 13.4 78 0 92.9 0 100 0 100 利福平 58.2 41.8 2.6 97.4 21.1 77.7 6.4 93.6 62.8 23.3 93.5 6.5 利奈唑胺 0 100 0 100 0 99.1 0 100 4.3 87.2 0 91.5 青霉素G 100 0 93.3 6.7 100 0 60.4 39.6 6.5 54.3 23.8 2.4 庆大霉素 68.8 27.7 9.4 90.6 59.3 29.4 8.2 87.8 - - - - 四环素 67.3 26.4 5.1 93.2 34.3 63.6 10.4 83.3 55.6 44.4 56.5 34.8 替考拉宁 0 98.2 0 99.2 0 95.5 0 100 2.1 97.9 0 100 头孢西丁 100 0 4.7 95.3 100 0 0 100 - - - - 妥布霉素 66.4 30.9 13.7 85.5 46.7 45.8 6.2 91.7 100 0 0 100 万古霉素 0 95.5 0 100 0.6 99.4 0 100 4.3 95.7 0 100 高浓度庆大霉素 - - - - - - - - 40 60 67.4 32.6 “-”表示对该种抗生素有天然耐药性，因此未做药敏试验

表 3 主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率(%)

产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率分别为64.5%和32.6%，亚胺培南、美罗培南对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌有较好的抗菌活性，鲍曼不动杆菌对各类抗菌药物耐药性均较高，见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率(%) 抗菌药物 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 (n=70) 鲍曼不动杆菌 (n=47) 阴沟肠杆菌 (n=49) ESBLs+(n=314) ESBLs-(n=173) ESBLs+(n=60) ESBLs-(n=124) 耐药率 敏感率 耐药率 敏感率 耐药率 敏感率 耐药率 敏感率 耐药率 敏感率 耐药率 敏感率 耐药率 敏感率 阿米卡星 5.2 93.1 0.6 99.4 21.2 78.8 0 100 1.5 98.5 77.8 22.2 4.1 95.9 阿莫西林/   克拉维酸 21.6 50 1.7 86 54.5 24.2 0.8 96 100 0 100 0 93.9 6.1 氨苄西林 100 0 67.1 31.8 100 0 71.8 4 100 0 100 0 85.7 4.1 氨苄西林/   舒巴坦 56.2 8 16.7 57.7 90.9 3 0 100 21.2 66.7 100 0 38.8 61.2 氨曲南 95.6 3.5 0 100 90.9 3 0 100 21.2 66.7 100 0 38.8 61.2 复方新诺明 63.8 36.2 45.9 54.1 75.8 24.2 8.9 91.1 75 25 79.5 20.5 22.4 77.6 环丙沙星 74.6 22.8 29.8 68.5 71 25.8 4.9 93.4 14.9 80.6 75.6 24.4 6.1 85.7 美洛培南 0.9 99.1 0 100 3 97 0 100 13.4 83.6 82.2 15.6 2 98 哌拉西林 98.2 0 63.1 34.5 100 0 12.4 86 11.8 77.9 82.2 15.6 44.9 55.1 哌拉西林/   他唑巴坦 10.3 82.8 1.7 97.7 33.3 54.5 0.8 97.6 7.5 80.6 77.8 20 16.7 79.2 庆大霉素 62.1 37.9 39.3 60.7 69.7 30.3 4.8 95.2 12.1 84.8 80 20 20.4 77.6 四环素 71.9 28.1 58.9 41.1 66.7 33.3 16.7 83.3 0 100 82.5 17.5 32.7 67.3 头孢吡肟 93.9 6.1 1.2 97.1 81.8 12.1 0 97.6 17.6 73.5 80 20 24.5 71.4 头孢呋辛 100 0 0 100 - - 0 100 - - - - - - 头孢噻肟 100 0 0 100 100 0 0 100 100 0 77.8 13.3 46.9 51 头孢他啶 100 0 0 100 100 0 18.2 81.8 100 0 100 0 93.9 6.1 头孢唑啉 100 0 16 84 100 0 18.2 81.8 100 0 100 0 93.9 6.1 亚胺培南 0 100 0 100 3 93.9 0 99.2 16.2 79.4 80 17.8 2 98 左旋氧氟沙星 73.3 22.2 15.6 84.4 83.3 16.7 5.7 92.5 23.1 69.2 77.8 22.2 6.2 93.8 米诺环素 - - - - - - 100 0 - - 14.3 46.4 - - “-”表示对该种抗生素有天然耐药性，因此未做药敏试验

表 4 主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率(%)

本研究结果显示血培养病原菌阳性检出率逐年上升，阳性率10.7%，血流感染以革兰阳性菌为主，占分离菌株的50.9%，与大多数研究报道的血培养分离病原菌的分布趋势相一致^[4-6]，分离的2 063株病原菌主要分布在ICU、肾内科、呼吸内科、神经内科等科室，其中ICU所占比例最高为18.3%，提示血流感染与患者免疫功能低下、有创性诊疗手段的应用、大量广谱抗菌药物的使用等因素相关^[7]。临床上应重视脓毒血症及其易感人群，如老年人、烧伤患者、住院时间长的患者和重症监护患者的耐药监测。

我院血培养检出的革兰阳性菌中，凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)的检出率最高，是我院血流感染最常见的感染菌，需要指出的是，CNS为皮肤常居菌群，是一种条件致病菌，检出时应结合患者临床症状和检出时间等因素判断其为污染或感染致病菌。本研究中MRSA和MRCNS的检出率均较高，分别为47.9%和65.0%，MRSA和MRCNS的耐药率显著高于MSSA和MSCNS, 均表现为多药耐药性，未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的葡萄球菌属，同时葡萄球菌属对奎奴普丁/达福普丁的敏感性也较高，糖肽类抗生素依然是治疗耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的有效药物，肠球菌属对多种抗生素耐药，对环丙沙星、红霉素、苯唑西林、利福平、高浓度庆大霉素耐药率均较高，其中发现2株粪肠球菌对万古霉素耐药，因此对于肠球菌属血流感染的治疗，应尽早进行血培养检查，结合药敏结果选用敏感抗菌药物，从而延缓耐药菌株的产生。

统计结果显示，革兰阴性菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌为主，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产ESBLs阳性菌株的检出率均较高，分别为64.5%和32.6%，这可能与近年来临床上第三代头孢菌素和其他广谱β-内酰胺类抗生素的应用增加有关，碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南对于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌均保持较高的敏感性，在临床上可作为治疗产EBSLs杆菌引发严重血流感染的首选药物。但需要注意的是，本研究检出1株肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南耐药，其体外表型产KPC酶^{[8, 9]}，可水解碳青霉烯类抗生素，近年来，碳青霉烯类耐药肠杆菌株的报道日益增多^{[10, 11]}，这种菌株对抗菌药物具有广泛耐药性，给临床抗感染治疗带来很大困难。铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌对各种β-内酰胺类抗菌药物耐药性均较高，其中铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌对阿米卡星、环丙沙星、亚胺培南和美罗培南耐药率相对较低( < 16.2%), 临床医师考虑选择使用，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药率高达80%，仅对米诺环素耐药率较低，为14.3%，临床上应引起高度重视，合理选择使用抗菌药物。

本研究结果显示，血流感染中真菌和厌氧菌分离率分别为1.9%和0.7%，其中真菌感染以近平滑念珠菌为主，其中真菌感染多继发于严重原发疾病，临床症状多为后者所掩盖，不易在早期发现和诊断^[4]，因此在临床感染监控中应引起重视，同时在抗感染治疗中注重提高危重和老年患者的免疫力，减少不必要的抗菌药物使用和创伤性医疗操作，从而减少血流感染的发生率。

综上所述，血流感染的病原菌种类繁多，耐药菌检出率逐年上升，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌，因此实验室应加强血培养病原菌及其耐药性监测工作，主动与临床医师加强沟通和交流，及时报告培养阳性和药敏结果，临床应根据药敏试验制定合理有效的抗菌治疗方案。