临床上，肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)与功能性便秘(functional constipation，FC)是最常见的功能性胃肠病。根据罗马Ⅲ诊断标准，FC表现为排便持续困难，排便次数减少或排便不尽感，且不符合IBS诊断标准。IBS表现为腹痛或腹部不适伴排便或排便习惯的改变，有便秘型IBS(constipation-predominant IBS，IBS-C)、腹泻型IBS(diarrhea-predominant IBS，IBS-D)、混合型IBS(mixed IBS)和不定型IBS四型。理论上讲，由于FC与IBS的诊断相互排斥^[3]，可根据腹痛或腹部不适是否存在、排便能否缓解腹痛或腹部不适来鉴别FC与IBS-C。然而，临床实践中，由于其他功能性疾病的干扰与个体差异性，FC与IBS-C鉴别并非易事。

肛门直肠测压(anorectal manometry)可记录患者肛门直肠压力、感觉，评估肛门直肠运动功能，联合球囊逼出试验有助于判断患者是否存在排便障碍^{[1, 2]}。本研究拟通过肛门直肠测压与球囊逼出试验探究中老年FC、IBS-C患者直肠肛门抑制反射、肛门括约肌压力、直肠感觉以及直肠排空功能的异同点。

FC组：选取2013年12月-2014年12月间，我院消化内科门诊和住院的中老年患者，符合FC罗马Ⅲ诊断标准，共41例，男13例，女28例，年龄45-79(59.1±9.0)岁，体质量指数(body mass index, BMI) (22.1±3.1)kg/m²，病程1-20年以上，检查前停用对胃肠道及神经系统有影响的药物至少3 d。

IBS-C组：选取2013年12月-2014年12月间，我院消化内科门诊和住院的中老年患者，符合IBS-C罗马Ⅲ诊断标准，共26例，男6例，女20例，年龄45-78(60.2 ± 10.4)岁，BMI(20.7±2.4) kg/m²。病程6个月-20年以上，检查前停用对胃肠道及神经系统有影响的药物至少3 d。

健康对照组(正常组)：中老年无症状健康受试者，共19例，男5例，女14例，年龄45-76(55.2±10.0)岁，BMI(22.2±3.8) kg/m²。均经食管胃镜、结肠镜、消化系统钡餐、腹部CT、血生化等检查，未发现胃肠道器质性疾病，且无手术史，无服药史，排便习惯规律。

FC组、IBS-C组与正常组性别、年龄构成比、BMI指数无统计学差异，具有可比性。

肛门直肠测压设备采用宁波迈达医疗仪器有限公司GAP-08A型消化道动力检测与辅助性自动诊断系统，实时监测直肠静息压、肛管静息压、肛管舒张压、肛管最大收缩压、直肠肛门反射、直肠感觉阈值、直肠最大耐受感觉、肛管收缩波等参数。

检查前，患者需停用对胃肠道及神经系统有影响的药物3 d以上，避免饮酒、食用辛辣、油腻或刺激性食物，避免重体力劳动、吸烟等。检查当日可正常饮食，检查前排空大便，必要时清洁灌肠。

检查时，患者取左侧屈膝卧位。行肛门直肠指检后，将前端附有刺激球囊的测压导管经肛门插入直肠内至少8-10 cm，向外缓慢牵拉至近端压力传感器距离肛缘6 cm左右。适应5-10 min后，通过快速间断注入一定量的气体(以10 ml为一个梯度)，开始记录患者肛门直肠括约肌压力、直肠对球囊扩张的感觉以及直肠排空功能。

① 直肠肛门抑制性反射(recto-anal inhibitory reflex，RAIR)，3-5 s内快速向球囊内注入一定量的气体(以10 ml为梯度，快速注入，快速吸出)，诱发内括约肌松弛，引起的肛管压力下降的最小直肠容量。②直肠、肛门括约肌压力：包括直肠静息压(患者完全放松20-30 s，监测直肠压力值)、肛管静息压(患者完全放松20-30 s，监测肛管内压力)、肛管最大自主收缩压及收缩时间(患者用力收缩肛门，记录压力值及收缩时间)、模拟排便直肠压与模拟排便肛管松弛度(%)、矛盾性收缩(%)等。③直肠感觉功能：初次排便感觉阈值、排便窘迫感觉阈值与最大耐受量。④直肠排空功能。

采用SPSS 19.0软件进行数据分析，数据采用均数±标准差表示，采取t检验。当P＜0.05时认为差别具有统计学意义。

FC组、IBS-C组及正常组均能诱发RAIR，但诱发RAIR最小直肠容量不同。FC组诱发RAIR最小直肠容量较正常组增加，差别具有统计学意义[(25.1±1.9) ml vs (21.6±6.0) ml, P＜0.05]。而IBS-C组与正常组相差别无统计学意义[(21.5±3.7) ml vs (21.6±6.0) ml, P＞0.05]。FC组与IBS-C组间差别无统计学意义[(25.1±4.9) ml vs (21.5±3.7) ml, P＞0.05]。

FC组、IBS-C组较正常组相比，感觉直肠扩张的初始感觉阈值显著增加(见表 1)。其他反映直肠感觉功能的参数，如初次排便感觉阈值、排便窘迫阈值和直肠最大耐受量等，FC组、IBS-C组与正常组相比差别无统计学意义(见表 1)。且FC组和IBS-C组初始感觉阈值、初次排便感觉阈值、排便窘迫阈值及直肠最大耐受量等直肠感觉功能参数差别无统计学意义。

表 1(Table 1)

表 1 FC与IBS-C患者与正常组直肠感觉功能比较 组别 初始感觉阈值(ml) 初次排便感觉阈值(ml) 排便窘迫阈值(ml) 最大耐受量(ml) FC组 50.6±25.6* 79.0±32.1 119.0±42.5 151.8±50.6 IBS-C组 53.5±21.9* 81.5±23.4 118.1±35.9 166.5±51.7 正常组 31.1±3.4 79.9±28.3 115.0±48.0 149.2±63.5 *P＜0.01, 与正常组比较

表 1 FC与IBS-C患者与正常组直肠感觉功能比较

与正常组相比，IBS-C组患者直肠静息压增加。但肛管最大收缩压与肛管最大自主收缩时间与正常组相比无统计学差异(见表 2)。FC组直肠静息压、肛管静息压、肛管最大收缩压与肛管最大自主收缩时间较正常组无显著性差异(见表 2)。FC组与IBS-C组直肠肛门括约肌压力各参数差别无统计学意义。

表 2(Table 2)

表 2 FC与IBS-C患者与正常组直肠肛门括约肌压力比较 组别 直肠静息压(mmHg) 肛管静息压(mmHg) 肛管最大收缩压(mmHg) 肛管自主收缩时间(s) FC组 5.9±2.7 43.4±16.8 148.3±71.6 33.9±16.3 IBS-C组 6.2±2.8* 49.6±12.3* 148.4±70.9 42.2±18.0 正常组 5.0±1.7 39.7±17.1 126.0±59.1 38.1±17.3 *P＜0.05, 与正常组比较

表 2 FC与IBS-C患者与正常组直肠肛门括约肌压力比较

模拟排便时，与正常组相比，FC组、IBS-C组肛管松弛率显著降低；矛盾性收缩运动显著升高(见表 3)。尽管FC组、IBS-C组模拟排便直肠压升高，但较正常组差别无统计学意义(见表 3)。FC组、IBS-C组间模拟排便直肠压、肛管松弛率及矛盾性收缩运动无统计学差异。

表 3(Table 3)

表 3 FC与IBS-C患者模拟排便与矛盾性收缩运动比较 组别 模拟排便直肠压(mmHg) 模拟排便肛管松弛率(%) 矛盾收缩运动(%) FC组 31.6±12.0 15.8±27.4* 68.6±35.5# IBS-C组 34.0±13.1 13.6±19.3# 67.2±25.4# 正常组 28.4±11.3 34.4±29.6 41.8±33.3 *P＜0.05，#P＜0.01, 与正常组比较

表 3 FC与IBS-C患者模拟排便与矛盾性收缩运动比较

31.6%(6例/19例)的中老年健康受试者能在5 min内排出注水球囊，而FC组和IBS-C组直肠排空功能差于正常组，分别为26.8%(11例/41例)和15.4%(4例/26例)。

1877年，Gowers医生最先提出直肠肛门抑制性反射(RAIR)，是一种低级反射，也叫内括约肌松弛反射，指直肠容量(肠内容物或人工球囊扩张)增加，继而内括约肌松弛，引起肛管压力下降。RAIR存在，是正常的排便活动的重要因素之一，排便障碍患者，RAIR异常或消失^[4]。关于直肠内置球囊诱发RAIR的最小容积，水灌注肛门直肠测压检查结果波动较大^{[5, 6]}，目前尚无统一的参考标准。并且，RAIR能否正确监测，与测压管压力感受器的位置、方向相关，感受器位置过高(近口)、或者过低(近肛门)，均可能造成RAIR的异常或消失^[4]。本研究中，尽管根据当前测压手段，尚无法评估不同的肛门括约肌在RAIR中的决定性作用，但是FC、IBS-C患者RAIR存在，FC组诱发RAIR的最小直肠容量较正常组增加，仍提示中老年FC患者可能存在内括约肌松弛反射异常。

内脏感觉异常，近年来越来越受到功能性胃肠病研究者的关注，可能是其发病的重要机制之一。直肠感觉阈值的升高与降低，与便秘的症状(排便不尽感或排便窘迫感)具有相关性^[7]。受试者感觉直肠扩张的最小球囊充气量，称初始感觉阈值，随着充气量增加，依次出现初次排便感觉阈值、排便窘迫感觉阈值与最大耐受量。Cheeney等认为，排便功能障碍越严重，直肠感觉功能越差^[4]。本研究中，FC组、IBS-C组初始感觉阈值显著增加，初次排便感觉阈值、排便窘迫阈值和直肠最大耐受量等则与正常组无显著性差异，提示中老年FC、IBS-C患者便意产生可能存在异常，但是排便的活动仍可能正常。

直肠、肛门括约肌压力，包括直肠静息压、肛管静息压、肛管最大自主收缩压及收缩时间、模拟排便直肠压与模拟排便肛管松弛度、矛盾性收缩等。本研究中，IBS-C组患者直肠静息压、肛管静息压增加，模拟排便时，FC、IBS-C组肛管松弛率显著降低，矛盾性收缩运动显著升高，表明IBS-C、FC患者均存在不同程度的直肠、肛门括约肌压力及功能异常。

球囊内注入37 ℃温水50 ml，嘱患者做排便动作，球囊逼出时间大于5 min或不能排出者视为球囊逼出试验阳性，反映直肠排空功能。本研究中，IBS-C、FC患者排空功能较正常组差，提示盆地括约肌、外括约肌存在矛盾收缩、直肠感觉功能下降。

王雪梅^[8]等研究发现，IBS-C患者直肠感觉过敏，FC患者直肠感觉迟钝。具体表现为IBS-C患者初始感觉阈值与排便阈值降低。FC患者排便阈值与最大耐受量较正常对照组升高。而本研究发现，FC组与IBS-C组患者初始排便阈值均较正常对照组高，提示直肠感觉迟钝。我们需注意的是，尽管两项研究均比较FC、IBS-C患者与正常人群的肛门直肠功能，但是研究方法仍有差异。首先，研究的人群年龄层次有所不同，本研究无论FC、IBS-C还是正常对照组，均选择的是BMI正常的中老年人。王雪梅等人的研究未对研究人群年龄进行限定，从病例选择上看，以中青年为主，且未提供BMI值；其次，肛门直肠功能的检测设备与方法有差异，本研究选用的软件系统检测中提供实时的向导，并自动分析肛门直肠检测的各项参数，在检测结束时自动作出诊断，因此检测结果的精确度得以保证；最后，除了肛门直肠测压参数的比较外，本研究还分析了IBS-C、FC患者的肛门直肠动力学的变化，较王雪梅等人的研究更为全面。

中老年FC、IBS-C患者与正常人肛门直肠功能存在差异。FC患者直肠肛门抑制反射、肛门括约肌压力异常，矛盾收缩运动增加，排空功能降低。IBS-C患者肛门括约肌压力异常，矛盾收缩运动增加。IBS-C与FC患者具有相似的动力学异常，矛盾收缩运动增加，但肛门直肠测压检查无助于鉴别FC与IBS-C，临床实践中需结合患者实际情况，给予个体化对症治疗。