宫颈癌仍是威胁我国妇女健康的重要疾病，其发病率在女性恶性肿瘤中占第2位^[1]。随着微创外科的发展及手术技术的提高，目前越来越多的Ⅰa2-Ⅱa期宫颈癌患者可在腹腔镜下行根治术，其疗效确切，创伤小，术后恢复快，已成为目前宫颈癌患者的首选治疗方法^[2]。但由于腹腔镜操作空间有限，方位立体感不如开放手术，因此需技术熟练、经验丰富的医师操作。尽管如此，腹腔镜下行宫颈癌根治术仍可导致腹、盆腔相关脏器损伤的并发症发生。本研究回顾性分析288例我院2010年1月至2016年1月行宫颈癌腹腔镜根治术患者的临床资料，分析总结腹腔镜根治术致肠道、闭孔神经、泌尿系脏器及血管损伤的原因和防治措施。

2010年1月至2016年1月我院妇产科共行腹腔镜宫颈癌根治术288例，其中Ⅰa2期宫颈癌患者105例，Ⅰb-Ⅱa期宫颈癌患者183例。对其既往史、现病史及手术记录术中情况进行回顾性分析，统计发生肠道损伤，闭孔神经损伤，泌尿系脏器损伤及血管损伤的概率，分析其中可能原因，总结术中预防和术后治疗措施及经验。

288例行宫颈癌腹腔镜根治术患者中，发生肠道损伤者10例，发生率3.5%，其中小肠损伤2例，发生率0.7%, 结直肠损伤者8例，发生率2.7%。其中小肠损伤者1例为浆肌层损伤，1例为穿孔性损伤，术中予以浆肌层缝合修补和全层缝合+浆肌层缝合修补。8例结直肠损伤患者中，6例为浆肌层损伤，予以浆肌层缝合修补，2例为术后迟发性结直肠漏，予以充分抗感染、低位引流，二期手术造瘘，3个月后三期手术还纳治疗。

288例行宫颈癌腹腔镜根治术患者中，发生闭孔神经损伤患者中，2例均为Ⅱa患者，有淋巴转移，术中部分损伤未离断，给予神经修补缝合治疗。

288例行宫颈癌腹腔镜根治术患者中，发生泌尿系脏器损伤者22例，发生率7.6%，其中输尿管损伤18例，发生率6.25%, 膀胱损伤者4例，发生率1.4%。输尿管损伤者中，3例为输尿管横断，15例为输尿管穿孔，膀胱损伤均为膀胱后壁穿孔。输尿管横断者术中请泌尿外科医师会诊行输尿管吻合术+输尿管支架留置术治疗，15例输尿管穿孔者分别于术中及术后行输尿管支架留置术治疗，膀胱穿孔者行留置导尿保守治疗。

288例行宫颈癌腹腔镜根治术患者中，发生血管损伤者5例，发生率1.7%，均为腹膜后血管损伤出血。其中4例为术中发现出血，予以压迫及电凝止血。1例为术后患者血压下降，四肢湿冷，出现休克症状，予以输血、补液抗休克治疗同时行二期急诊手术止血治疗。

2.5预后所有发生并发症患者，经相应术中及术后及时治疗，均痊愈出院，未见严重后遗症及死亡患者。

既往盆腹部手术史、盆腹腔粘连、胃肠胀气等均为高危因素^[3]。10例肠道损伤患者中，其中4例既往盆腹腔手术史，严重盆腹腔粘连，大网膜或肠管粘连，解剖关系错乱，组织层次显示不清，导致术中损伤，2例由胃肠胀气，手术空间缩小，操作局部解剖不清晰造成。其中机械性损伤主要发生在有腹部手术史的病例中，包括穿刺或分离粘连时损伤肠道，机械性损伤多于术中发现。而电热性肠道损伤主要为电传导以及热传导引起的损伤，术中不易发现，术后数天或数周出现急腹症及肠漏始被确认^[4]。小肠损伤多可一期缝合修补，对于结直肠损伤，如肠道准备充分且只伤及浆肌层，可一期修补，否则应行预防性造瘘，待二期还纳。为减少肠道损伤并发症，对腹盆腔粘连的每次分离都应该考虑肠道损伤的可能，术前严格的肠道准备就尤显得重要。术中尽可能使用超声刀，但在靠近肠管处慎用电能源器械, 以防电热效应使肠管损伤坏死, 发生迟发性穿孔。解剖未明确前，不能盲目应用电刀切断任何组织。分离时以锐性分离为佳, 尽量避免钝性剥离，避免撕拉样操作。术后应密切观察患者情况，及时发现可能的迟发性肠漏，予以治疗。

闭孔神经损伤多是在盆腔淋巴结切除时操作错误导致，患者有淋巴结增大，增加手术困难，也与本院开展宫颈癌根治术时间短，操作技术不娴熟有关，术中及时发现，避免患者术后出现运动障碍及肌肉萎缩等并发症。

泌尿系脏器损伤与多种因素有关：① 手术方式：腹腔镜恶性肿瘤手术发生泌尿系损伤的比例高于非恶性肿瘤手术^[5]。② 腹部手术史：本院22例输尿管、膀胱损伤患者中，其中13例具有既往腹部手术史，与局部盆腹腔粘连、正常解剖形态改变，分离困难有关。③ 术中电刀热损伤，为术中靠近邻近脏器使用电能源器械，导致热辐传导，造成迟发性热损伤^[6]。对于损伤较小的膀胱损伤及输尿管损伤可采取膀胱内留置尿管及膀胱镜下逆行留置输尿管支架非开放手术治疗，本组15例输尿管穿孔及4例膀胱穿孔患者均采用此保守治疗方式治愈。对于输尿管横断性损伤，术中发现可采用输尿管端端吻合、输尿管膀胱移植等。为保证手术的成功均常规术后留置输尿管支架4周^[7]。为预防腹腔镜手术中发生泌尿系损伤，术者应熟悉盆腔解剖，尤其输尿管、膀胱与子宫、卵巢的关系，并严格掌握手术指征，提高手术技巧。对术前考虑手术难度大、可能发生泌尿系统损伤的患者，提前由泌尿科医师放置输尿管导管，以便术中观察输尿管走行及形态。术中分离膀胱反折腹膜时，避免分离过低；处理子宫血管时应紧贴宫颈，并尽可能充分暴露血管，以便直视下直接电凝子宫动脉，避免反复电凝，以减少对周围组织的热辐射。术中考虑损伤的患者，尽早请泌尿科医师协助诊治病例，应适时中转开腹手术，可减少不必要的损伤^[8]。

术中出血可由操作不当和手术复杂所致。本组5例血管损伤大出血者，均为后腹膜血管损伤，其中3例具有既往盆腹腔手术史，脏器粘连严重，分离困难，出现血管损伤而大出血。除由于气腹针及第1个trocar穿刺为盲穿, 掌握不当易致后腹膜血管损伤外^[9]，严重的粘连是导致腹膜后血管损伤的主要原因。此外视野不清，操作不够细致也可导致后腹膜血管破裂出血。后腹膜静脉丛出血可予以纱布局部压迫止血，予以电凝止血可能因局部视野不清，难以辨清出血点，热辐射广泛，反而不易止血。出血点明确的血管开口出血可予以缝扎或电凝止血。术中有后腹膜血管出血者，术后应严密监测生命体征，一旦有腹盆腔内出血征象，应及时抗休克治疗，必要时行二期手术止血治疗。术中仔细操作，切勿暴力及细致分离粘连是防止后腹膜血管丛出血的主要方法。

随着宫颈癌腹腔镜根治术的广泛开展，积极的充分术前准备、规范的术中操作及术后密切观察和及时必要的治疗，是减少脏器损伤及损伤后严重后果发生的关键。