过敏性肺炎(hypersensitivity pneumonitis，HP)又称为外源性过敏性肺泡炎(etrinsic allergic alveolitis，EAA)，是由于肺反复吸入有机粉尘中抗原物质而引起的异常免疫介导的肺间质性病变，可引起小气道、肺泡和间质淋巴细胞炎症，常伴有肉芽肿。HP的暴露原较为隐匿，种类繁多，目前所知的抗原，大致可分为6大类，包括细菌、真菌、动物蛋白、植物蛋白、低分子化学物质及金属材料，因此病史中过敏原的询问比尘肺困难得多。过敏性肺炎的临床及影像学表现多样，又缺乏特异性抗原可用，常常造成误诊及漏诊。为了提高对HP的认识，本文收集了武汉大学中南医院2012年3月至2016年7月诊治的24例HP患者的临床资料，回顾性分析其临床特点、胸部高分辨率CT(HRCT)及病理特征等，以提高临床医生对该病的认识。

收集2012年3月至2016年7月就诊于武汉大学中南医院，诊断为HP的住院及门诊病例共24例，其中男9例，女15例，年龄43-78岁，平均年龄57.3岁。

根据我国临床实际，自拟诊断标准如下：

“农民肺”(farmer’ s lung)：① 有反复抗原接触，且有典型接触后症状；② HRCT有HP表现，排除有近似表现的疾病；③ 排除再次接触不再发作者；④ 肺功能显示弥散功能下降。

“饲鸟者肺”(bird breeder lung)：① 有典型亚急性或慢性HP症状，且有时间上相吻合的接触史；② HRCT上有亚急性或慢性HP表现；③ 肺功能显示弥散功能、限制性功能障碍，可有轻度阻塞性通气功能障碍；④ 支气管肺泡灌洗液(BALF)中淋巴细胞 > 20%；⑤ 排除脱屑性肺炎、特发性肺纤维化、结节病、结缔组织疾病相关肺间质性疾病；⑥ 脱离接触原后症状及肺功能可好转或稳定或经治疗后好转稳定。

非“经典”抗原接触或有潜在可能抗原接触：① 典型亚急性或慢性HP症状；② HRCT上有亚急性和慢性HP相关表现；③ 肺功能显示弥散功能、限制性通气功能障碍，可有阻塞性通气功能障碍；④ 外科肺活检符合HP表现；⑤ 排除特发性肺纤维化；⑥ 脱离接触潜在抗原后，症状和肺功能可好转稳定或经治疗后好转稳定。

回顾性分析上述24例患者的临床表现、血清学检查、肺功能、肺部影像学、病理资料及治疗情况。

24例患者，男性9例，女性15例；年龄43-78岁，平均57.3岁。其中急性1例，亚急性16例，慢性7例。主要症状为咳嗽(22例)、呼吸困难(20例)、发热(4例)和体重减轻(2例)。肺功能检查显示19例弥散功能障碍，16例限制性通气功能障碍，14例小气道功能障碍。1例合并有阻塞性通气功能障碍。实验室检查：白细胞总数中位数为7.3(3.4-19.7)×10⁹/L，嗜酸粒细胞为0.23(0.0-0.75)×10⁹/L，IgE为101.4(16.7-648.0) U/L。

24例患者中14例暴露于动物蛋白，其中11例属“饲鸟者肺”，“饲鸟者肺”中接触鸽子者6例，鹦鹉1例，燕子1例，家禽2例，接触羽绒制品1例；此外，饲养犬类后起病2例；毛皮制作工人肺1例；6例患者为“农民肺”，其中4例收割麦子及谷物后起病，2例患者吸入含嗜热放线菌的发霉干草粉尘引起；1例“蘑菇肺”，因温室种植蘑菇后发病；3例患者无明确暴露因素(表 1)。

表 1(Table 1)

表 1 过敏性肺炎暴露因素分析[n(%)] 暴露因素 例数(%) 动物蛋白 饲鸟者肺 11(45.8) 饲犬者肺 2(8.3) 毛皮制作工人肺 1(4.2) 微生物 农民肺 6(25.0) 蘑菇肺 1(4.2) 不明确 不明确 3(12.5)

表 1 过敏性肺炎暴露因素分析[n(%)]

根据HRCT特征，患者可分急性、亚急性和慢性。24例患者中双肺磨玻璃影14例(58.3%)，小叶中心性结节4例(16.7%)，局部气体陷闭(马赛克征)3例(12.5%)，网格影或伴蜂窝肺7例(29.2%)，3例伴牵拉性支气管扩张(12.5%)。1例急性患者表现为弥漫磨玻璃影伴实变影(图 1A)，脱离暴露因素并给予甲强龙静滴，后改为泼尼松治疗，1个月后病变明显吸收(图 1B)。16例亚急性患者中10例(71.4%)为磨玻璃影，4例(28.6%)为马赛克征(图 2A)，3例(21.4%)为弥漫分布的小叶中心结节(图 3A)，2例(14.3%)为弥漫分布的斑片磨玻璃影伴马赛克征。脱离暴露因素并给予泼尼松治疗后病变均明显吸收(图 2B、图 3B)。7例慢性患者均表现为网格影或伴蜂窝肺(图 4A)，其中3例伴斑片磨玻璃影及牵张性支气管扩张，1例伴马赛克征，1例伴实变影。

图 1(Figure 1)

图 1 急性HP治疗前后影像 A：双肺弥漫片状磨玻璃影伴实变影；B：激素治疗30 d后复查CT肺部实变影明显吸收

图 2(Figure 2)

图 2 亚急性HP治疗前后影像 A：胸部HRCT示双肺弥漫性分布的边界不清的小叶中心性结节影；B：激素治疗10 d后复查胸部HRCT示双肺结节影较前吸收

图 3(Figure 3)

图 3 亚急性HP治疗前后影像 A：双肺弥漫性磨玻璃影、局部气体陷闭；B：泼尼松治疗3个月后复查胸部CT，磨玻璃影明显吸收

图 4(Figure 4)

图 4 慢性HP治疗前后影像 A:双肺网格、纤维条索影; B:嘱患者脱离养狗环境，患者仍坚持养狗，5个月后复查胸部CT，双肺网格、条索影较前增多，伴有牵张性支气管扩张

行外科开胸肺活检，亚急性患者病理表现为肺泡及间质淋巴细胞浸润，呈碎片状，细支气管旁更重；可见不典型肉芽肿及细支气管炎，其中1例伴有局灶肺泡扩张。慢性可见明显纤维化，酷似寻常型间质性肺炎，还有部分有机化性肺炎表现。

所有患者在他院均未被诊断，4例(16.7%)被误诊为特发性肺纤维化(IPF)，3例(12.5%)被误诊为肺部感染，1例(4.2%)被误诊为肺结核，其他均被冠以弥漫性间质性肺炎。

对于HP患者来说，脱离环境为最重要的治疗，激素治疗目前并无统一意见。本组患者中，对于临床症状明显、肺功能异常的患者，试用强的松30 mg/d治疗，患者症状、肺功能和HRCT影像在1个月内改善最明显。

自1932年“农民肺”^[1]被Cordeiro等清晰表述以来，HP相关特异性抗原在不断被发现，本病因抗原不同可有不同的疾病命名，如吸入含嗜热放线菌的发霉干草粉尘引起的称农民肺，吸入含动物蛋白的鸟类羽毛或排泄物引起的称饲鸟者肺，吸入含嗜热放线菌的蘑菇肥料引起的称为蘑菇工人肺(mushroom worker lung)等。从最常见的“农民肺”到罕见的“垂体粉肺”(Pituitary snuff taker’s lung)，其临床、病理生理、影像特征以及发病机制都极为相似，学者们将该实体(entity)命名为外源性变应性肺泡炎或过敏性肺炎。在此基础上，1997年，Schuyler和Cormier^[2]提出了HP的建议诊断标准，该诊断标准覆盖了该病的临床、病理生理、放射特征及发病机制，若能全部满足，即可明确诊断。但在临床实际中，这些标准中的主要条件都具有挑战性。

本组病人几乎全部是HRCT影像有提示后，详细追问接触史，方提示诊断。仅1例急性农民肺患者，自述连续4年打谷物时干咳、呼吸困难, 从而提示诊断。最多见、最隐匿的是鸟类接触史，特别是间接接触，例如本组中有2例因公寓邻居饲养鸽子而起病。另外，羽绒服、羽绒被及枕头都应被问及。接触动物皮毛被认为能引起过敏性肺炎，虽然狗毛目前还未被证实与过敏性肺炎有关，然而近期有文献表明，宠物狗美容或使用宠物杀虫喷雾可能是过敏性肺炎相关抗原^[3]。另外，接触史与呼吸症状出现有密切关系，“农民肺”一般有吸入高浓度抗原急性加重的表现，隐匿吸入则呼吸症状多呈进行性加重，就诊时多呈亚急性或慢性HRCT表现。

HP的发病机制尚不完全清楚。目前认为HP最初主要由Ⅲ型变态反应介导，而后转向Ⅳ型变态反应为主，疾病早期，IgG、IgM产生，与抗原发生沉淀反应，而亚急性和慢性阶段，细胞免疫介导的组织损伤占主导地位，主要由Th1途经介导^[4]。此外，接触有机粉尘的人群中只有少数人发生HP，提示发病者有易感性存在，可能与人类白细胞抗原(HLA)有关。

过敏性肺炎的亚急性和慢性的HRCT影像与病理对照已有比较充分的研究^[5]。亚急性HP最具特征性的影像为双侧弥漫的、或以中下肺区为主的磨玻璃影、小叶中央型结节影或两者兼有；另一种常见影像是马赛克征，即由磨玻璃影和局限性气体陷闭区构成。慢性阶段的HRCT表现为较明显的纤维化，同时常可见亚急性阶段的特点。纤维化特点为不规则线状影，呈横断面、胸膜下、支气管旁分布，可见蜂窝变。与特发性纤维化(IPF)相比，慢性HP患者除下肺有纤维化表现外，上肺及中肺都存在多灶性的纤维化改变，而IPF网状影以下肺区胸膜下分布为主^[6]，但部分难以鉴别，易误诊。关于HP的组织病理学研究中，局灶性实变影对应的病理变化为机化性肺炎，因此在CT上出现实变影也称机化性肺炎模式^[7]。文献研究中多数学者认为实变影为急性期HP的表现, 因此，实变影可能是急性加重或机化性肺炎。

HP的肺功能检查主要为限制性通气功能障碍和弥散障碍，可有小气道功能障碍。值得注意的是，本组患者中有1例合并有哮喘，1例兼有不可逆阻塞性通气功能障碍，均为不吸烟者。尽管很多学者将血清抗原沉淀以及BALF淋巴细胞性肺泡炎作为诊断HP的标准，但是，有研究报道40%的抗原接触者可查出相应的沉淀抗体而无相应症状和影像学改变，所以沉淀抗体只代表患者接触过这类抗原及对该抗原敏感，沉淀抗体阳性的诊断意义并不大，因此激发试验也难以应用到临床。另外，BALF细胞计数没有统一标准，结果差异较大，因而BALF淋巴细胞计数仅作为HP的诊断参考。在临床工作中，有可识别的过敏原背景、临床和HRCT影像特点常提示诊断，避免接触抗原后病情改善则强化了诊断假设。当临床诊断不肯定时，特别是当考虑其他疾病需要不同治疗时，需要做肺活检。

过敏性肺炎的治疗关键是避免接触抗原，单纯的轻微的呼吸道症状在避免抗原接触后可自行缓解，不必特殊治疗。但对于急性重症和慢性进展的患者则需要糖皮质激素，其近期疗效是肯定的，但有报道称糖皮质激素对长期预后无影响^[8]。本组病人均嘱其脱离可能抗原，并使用强的松片30-40 mg/d治疗，1个月后，患者的症状、影像、肺功能均有好转。其中亚急性HP患者的治疗效果比较好，慢性纤维化患者肺活量改善可达500 ml左右。1月后减量停药，长期预后有待观察。

总之，在临床上过敏性肺炎的诊断困难，容易造成漏诊和误诊，而对于过敏性肺炎患者来说，脱离抗原是治疗关键，若未及时指导患者脱离过敏原，易导致病情迁延不愈，影响预后。所以在临床工作中，应加强临床、放射、胸外和病理的合作，避免误诊。