鼻内镜手术是利用高分辨内镜的帮助下进行的直视手术，可减少组织损伤，并避免一些并发症的发生，是常用的手术方式，但是，其术后伤口疼痛及膨胀海绵的填塞所导致的胀痛，以及施行鼻腔手术对呼吸的影响也不容忽视，术后常需要一定的镇痛药物处理^[1]。纳布啡是阿片受体的激动拮抗剂，主要激动κ受体产生强效镇痛作用，大剂量使用时有呼吸抑制作用，但其有封顶效应，其镇痛效果类似于吗啡，对μ受体效应弱^[2]。基于这些药理特性，本研究拟探讨纳布啡用于鼻内镜手术的术后镇痛效果及不良反应，与舒芬太尼相比，是否有优势，以便为临床术后镇痛提供参考。

选择2017年1月-2018年2月在华中科技大学同济医学院附属普爱医院欲择期行鼻内镜手术的患者80例，年龄18-50岁，男女不限，体重指数18-26 kg/m²，ASA Ⅰ-Ⅱ级，无镇静镇痛药物长期服用史，无肺部感染、哮喘、慢性阻塞性肺疾病及上呼吸道感染，无免疫系统疾病，无心脑血管疾病，无肝肾功能异常，无晕动病史，非过敏体质。80例患者随机分为两组：N组(n=40)采用纳布啡静脉自控镇痛(patient controlled analgesia, PCA)，S组(n=39，1例出现丙泊酚过敏后剔除)采用舒芬太尼静脉PCA。研究经我院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

常规围术期准备，患者入手术室后常规心电监护、开放静脉通道。全身麻醉诱导剂量：咪达唑仑2 mg，枸橼酸芬太尼2 μg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，维持给予丙泊酚6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1-0.2 μg/(kg·min)，术中给予托烷司琼5 mg，并根据需要追加肌松药，手术结束前40 min停止给予肌松。手术结束前5 min停麻醉药，待患者符合拔管指征后，拔除气管导管，连接静脉镇痛泵。镇痛泵配方：N组为纳布啡100 mg+托烷司琼10 mg，S组为舒芬太尼100 μg+托烷司琼10 mg，均用生理盐水稀释到100 ml。镇痛泵参数：首剂量2 ml，背景剂量2 ml/h，PCA剂量2 ml/次，锁定时间15 min。术中血压低于基础值的20%给予多巴胺1 mg，心率低于60次/min，给予阿托品0.5 mg。

记录患者一般情况，包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、手术类别、手术时间及停药至拔管时间(拔管时间)；记录术后0.5, 2, 6, 12 h疼痛程度及不良反应发生例数，记录镇痛泵用药总量和按压总次数及使用补救性镇痛药物盐酸曲马多(单次剂量50 mg)次数。疼痛程度用视觉模拟评分(VAS评分)评定，评判标准：完全无痛0分，轻微疼痛1-3分，中度疼痛4-7分，重度疼痛8-10分。患者术后疼痛补救药用曲马多50 mg，VAS评分≥3时给予疼痛补救药物。不良反应包括呼吸抑制、恶心呕吐、嗜睡、躁动和皮肤瘙痒等。采用血气分析记录呼吸抑制的发生率，呼吸抑制的标准为PaCO₂ > 50 mmHg。呕吐补救药用托烷司琼5 mg，患者感到恶心、呕吐时即给予。

应用SPSS 21.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示。病人术后VAS评分采用重复测量方差分析；计数资料以例数(n)及百分率(%)表示，用χ²检验；其余指标采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

两组患者的一般情况[年龄、性别、BMI、手术类别、手术时间及停药至拔管时间(拔管时间)]，比较差异无统计学意义(P＞0.05)。S组和N组两组患者的平均年龄分别为(36.08±7.44)岁和(38.13±7.20)岁；S组和N组两组患者的BMI分别为(23.98±1.59)kg/m²和(23.36±2.03)kg/m²；S组和N组两组患者的性别(男/女)分别为22/17和21/19。两组患者手术类别、手术时间和拔管时间的比较, 详见表 1, 2。

表 1(Table 1)

表 1 患者手术类别的比较[n(%)] 分组 鼻中隔偏曲 鼻窦 鼻息肉 S组(n=39) 18(46.15) 12(30.77) 9(20.08) N组(n=40) 19(47.50) 12(30.00) 9(22.50) χ2 0.000 0.000 0.000 P 1.000 1.000 1.000

表 1 患者手术类别的比较[n(%)]

表 2(Table 2)

表 2 患者手术时间、拔管时间的比较(x±s) 分组 手术时间(min) 拔管时间(min) S组(n=39) 70.69±15.57 15.37±3.30 N组(n=40) 68.58±18.84 13.65±2.19 t 0.312 0.437 P 0.751 0.602

表 2 患者手术时间、拔管时间的比较(x±s)

两组患者术后0.5，2，6 h和12 h疼痛评分(VAS)的比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 患者术后各时间段疼痛评分(VAS)的比较(x±s) 分组 0.5 h 2 h 6 h 12 h S组(n=39) 1.52±0.75 2.31±0.43 1.38±0.17 0.79±0.69 N组(n=40) 1.47±0.67 2.36±0.61 1.35±0.29 0.82±0.79 t 0.340 1.013 0.126 0.664 P 0.731 0.310 0.972 0.597

表 3 患者术后各时间段疼痛评分(VAS)的比较(x±s)

两组患者镇痛泵用药总量和按压总次数比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 患者镇痛泵使用情况的比较(x±s) 分组 镇痛泵用药总量(ml) 按压总次数 S组(n=39) 50.21±2.348 2.45±1.862 N组(n=40) 49.90±1.629 2.39±1.727 t 0.244 0.321 P 0.823 0.762

表 4 患者镇痛泵使用情况的比较(x±s)

两组患者不良反应发生情况，N组不良反应总发生率较S组少，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，两组均未出现嗜睡、躁动和皮肤瘙痒等情况；使用补救性镇痛药物曲马多，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表 5。

表 5(Table 5)

表 5 患者不良反应发生情况的比较[n(%)] 分组 呼吸抑制 恶心呕吐 不良反应总数 使用曲马多 S组(n=39) 4(10.26) 13(33.33) 17(43.59) 4(10.26) N组(n=40) 2(5.00) 5(12.50) 7(17.50) 5(12.50) χ2 0.777 4.872 6.355 0.075 P 0.378 0.027 0.012 0.784

表 5 患者不良反应发生情况的比较[n(%)]

疼痛是一种不愉快的主观感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或者潜在的损伤，可导致患者焦虑、痛苦，是每一个术后患者都要面临的问题，它不仅影响患者的舒适度及术后恢复，严重的疼痛甚至导致患者并发症的增加，影响术后转归^[3]。因此，充分的镇痛可以增加患者舒适度，促进患者康复，改善患者的预后。

鼻内镜手术是借助于鼻内镜及其他配套设备进行的鼻腔、鼻窦、鼻颅底和鼻眼区域的手术，其有着视角开阔、术野清楚、出血少等特点，鼻内镜下的手术越来越多。但是鼻内镜手术依旧可以导致鼻腔内组织损伤，5-羟色胺、蛋白酶、缓激肽等炎性物质大量释放使鼻黏膜肿胀及渗出，刺激鼻腔黏膜丰富的末梢神经^[4]。此外鼻科多数手术结束时给予膨胀海绵充分填塞鼻腔压迫止血，但是高压力可导致局部组织水肿，进一步加重炎症反应，加重术后患者疼痛及肿胀不适感。可影响患者的术后的呼吸、睡眠、饮食及术后恢复^[5]，严重时还需要额外使用镇痛药物。鼻内镜手术后的患者双侧鼻腔被填塞, 呼吸时鼻腔阻力明显加大, 经鼻-肺反射能够导致支气管收缩、肺阻力增大、肺顺应性下降, 导致肺的通气量降低, 造成明显的缺氧以及CO₂积累增多^[6]。因此鼻内镜手术患者的术后镇痛应要特别注意所使用药物对患者呼吸所带来的影响。

从VAS评分、镇痛泵用药总量、按压总次数和补救使用曲马多的情况来看，纳布啡组与舒芬太尼组两组数据比较差异无统计学意义，因此我们推测，纳布啡对鼻内镜手术患者术后镇痛效果与舒芬太尼相似，这与纳布啡与舒芬太尼同为阿片类药物的药理作用有关，纳布啡主要与κ受体结合而产生镇痛作用。但是从总的不良反应发生率上来看，纳布啡组与舒芬太尼组两组数据比较差异有统计学意义，术后由于鼻腔渗血刺激咽喉部或者胃内存积血引起不适而易致此类患者发生术后恶心呕吐，纳布啡对μ受体效应弱，而舒芬太尼对μ受体具有强激动作用，因此μ受体相关的恶心呕吐，纳布啡组低于舒芬太尼组，这与其相关的理论基础一致。但由于本研究总例数有限，该药物相关的其他的不良反应，比如躁动、嗜睡、和皮肤瘙痒等还未观察到，无法进行比较，如果加大样本量，或许可以得出相关阳性结果。

综上所述，纳布啡在鼻内镜手术患者的术后镇痛效果与舒芬太尼相似，但纳布啡不良反应较少，可以安全地应用于鼻内镜手术患者的术后镇痛。