睫状体纵行肌与巩膜突之间解剖连续性的中断，即睫状体断离(cyclodialysis cleft)。睫状体断离最初于1900年被Fuchs^[1]报道，是眼外伤及内眼手术的严重并发症，也是持续性低眼压的最常见原因之一。持续性低眼压可导致视力下降，前房变浅，瞳孔变形，晶状体浑浊，脉络膜脱离及黄斑水肿等多种改变，损害视功能，严重者可导致眼球萎缩。早期确诊与正确干预可使患者视力得到不同程度的恢复。经保守治疗无效的睫状体断离，需要进行手术治疗。现将应用改良的睫状体缝合术治疗的15例睫状体断离病例汇报如下。

回顾性分析2013年6月至2017年6月到武汉大学人民医院眼科中心诊治的外伤性睫状体断离病例，共15例15眼。其中男11例11眼，女4例4眼。年龄范围：7-67(36±19)岁。病程：2-71 d，平均25 d。睫状体断离范围为1-4(2.1±1.0)钟点，其中≤2个象限者9眼，＞2个象限者6眼，中位数为2。断离处数量：1处断离者13眼，2处断离者2眼。术前眼压为4-9 (6.73±1.75) mmHg。最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)由盲法检测3次后取平均值并转化为LogMAR值记录。术前BCVA(LogMAR)为0.74±0.25。前房较对侧眼变浅者15眼。纳入标准：①外伤史；②睫状体断离相关临床改变(视力下降，低眼压、浅前房、脉络膜视网膜皱褶等)；③术前通过房角镜，超声生物显微镜(UBM)检查确诊的睫状体断者；④经保守治疗仍持续性低眼压者。排除标准：①非外伤性睫状体断离者；②睫状体断离经保守治疗眼压恢复者。

改良的直视下睫状体缝合术：局麻后，在睫状体断离象限做以穹隆部为基底的结膜瓣。距离角膜缘约4 mm处行平于角膜缘板层切开巩膜，约1/2巩膜厚度，分离至角膜缘，其范围应超过睫状体断离的两端各1个钟点(见图 1)。在其下巩膜床上适当位置做垂直于角膜缘的纵行切口，切口顶端至角膜巩缘1 mm，尽量排出脉络膜上腔液体，以10-0尼龙线在纵切口处平行于角巩膜缘方向缝合睫状体纵行肌至巩膜。再间隔适当距离以同样的方式做切口并缝合睫状体，直至睫状体断离被确切缝合(见图 2)。最后间断缝合巩膜瓣以及结膜瓣。术后结膜下注射妥布霉素10 mg和地塞米松2.5 mg。结膜囊内涂布0.1%硫酸阿托品凝胶及妥布霉素地塞米松眼膏包眼。

图 1(Figure 1)

图 1 睫状体断离象限做巩膜板层切口分离至角膜缘

图 2(Figure 2)

图 2 巩膜床上间断做垂直于角巩膜缘的纵行切口，平行于角巩膜缘缝合睫状体

术后给予妥布霉素地塞米松眼药水及眼膏控制炎症，密切关注眼压变化情况，发现眼压升高，酌情采用适当措施控制眼压。于术后1、2周、1、3、6个月进行随访，复查房角镜、眼压、眼底、UBM、BCVA。

采用SPSS 23.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(即x±s)表示。手术前后变化采用配对t检验。术前病程、眼压、断离范围与术后眼压和BCVA作相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

全组15眼术后房角镜检查：前房加深，断离象限处未见裂口。UBM检查提示：断离象限处，睫状体与巩膜之间的裂隙逐渐消失，睫状体最终复位。

术后第1周内眼压出现一过性升高(＞25 mmHg)者2眼。局部滴用盐酸卡替洛尔和布林佐胺滴眼液2次/d，当眼压高于35 mmHg则静脉快速滴注20%甘露醇250 ml，快速降压，将眼压控制在正常范围内。术后2周，停用降眼压药物，15眼眼压可维持在正常范围(10-21 mmHg)。术后6月眼压为(13.93±2.68)mmHg。手术前后眼压变化情况见表 1，手术前后眼压升高有显著性意义(t=-8.68，P＜0.05)。术前眼压与术后最终眼压未见显著相关(P=0.989)。

表 1(Table 1)

表 1 睫状体缝合术前后眼压(mmHg)比较(例) 时间 眼压(mmHg) ≤3 3-6 6-9 ＞9 术前 0 6 9 0 术后 0 0 0 15 术前与术后眼压比较, t=-8.68，P＜0.05

表 1 睫状体缝合术前后眼压(mmHg)比较(例)

手术前后LogMAR视力比较见表 2。随着眼压的逐渐恢复，15眼视力均有一定提高，最终BCVA(LogMAR)为0.18±0.16，手术前后BCVA差异具有显著意义(t=11.10，P＜0.05)。

表 2(Table 2)

表 2 睫状体缝合术前后最佳矫正视力(BCVA)比较(例) 时间 BCVA(LogMAR) ≥1 ≥0.3 ≥0.1 ＜0.1 术前 3 12 0 0 术后 0 4 2 8 术前与术后比较，t=11.10，P＜0.05

表 2 睫状体缝合术前后最佳矫正视力(BCVA)比较(例)

15例睫状体断离患者的病程为：2-71 d，平均25 d。睫状体断离范围为1-4(2.1±1.0)钟点。病程与术后眼压及BCVA无明显相关性(P=0.06；P=0.93), 断离范围与术后眼压及BCAV无明显相关性(P=0.08；P=0.50)。

睫状体断离是眼球外伤及内眼手术的严重并发症。睫状体纵行肌与巩膜突发生分离，导致脉络膜上腔与前房相通，形成房水的异常引流，导致低眼压。持续性的低眼压会导致角膜水肿、晶状体浑浊、脉络膜脱离及黄斑水肿等并发症。若不能及时纠正低眼压，则会对视功能产生不可逆的损害，甚至导致眼球萎缩。及时确诊及正确干预尤为重要。

在眼外伤的病例中出现持续性低眼压需要考虑睫状体断离的可能。持续性低眼压合并浅前房的体征对提示睫状体断离有重要意义。本研究中，15例睫状体离断均有低眼压浅前房特征。刘毅^[2]等发现279例睫状体断离中一半以上患者同时有低眼压浅前房改变，但仍有15.41%的病例眼压和前房深度均正常。为避免漏诊，需进一步对患眼行房角镜和UBM检查。睫状体断离可合并瞳孔改变，虹膜瞳孔缘凹陷处可能提示断离口的位置，为裂隙灯下房角镜检查提供了线索。睫状体断离可同时出现多个裂口，需要仔细检查，避免遗漏。当外伤后出现角膜混浊、高度浅前房、周边虹膜膨隆或前房出血等改变时可利用UBM检查确诊。UBM可以清晰地显示眼前段组织结构的横断面。在睫状体断离钟点截面，可以确定睫状体断离口的大小及脉络膜上腔积液多少^[1]。综合各钟点UBM图像结果，可以较准确地判断睫状体断离的范围，从而减少手术的盲目性，降低手术时间，减轻手术损伤与减少并发症。

当断离口小于1个钟点范围时，有自愈的可能，低眼压呈一过性。可局部使用1.0%阿托品促进裂口愈合^[3]。经保守治疗无效小断离与大于2个钟点的睫状体离断需要积极进行睫状体复位。目前，报道的睫状体复位术有：激光光凝(氩激光^[4]，二极管激光，Nd:YAG激光)，热透疗法，冷冻疗法，巩膜扣带术，直视下睫状体缝合术等^[5]。其中直视下睫状体缝合术因疗效确切，被普遍使用。传统的睫状体缝合术，在板层切开巩膜后，需要在巩膜床上做平行于角巩膜缘的大范围连续切口并在此切口上垂直于角巩膜缘做睫状体与巩膜的间断缝合，有一定不足之处。首先，平行于角巩缘做巩膜透切对眼球壁的完整性影响较大，尤其当睫状体断离范围较广时，巩膜透切范围随之扩大，进一步加重了眼球的损伤。其次，传统术式采用垂直于角巩缘的纵向间断式缝合。缝线走行方向和睫状肌纵行肌分布方向平行，不利于确切缝合，同时缝合间隙水密性相对较差，术后可能出现低眼压，导致手术失败。本组病例均采用改良的睫状体缝合术，在深层巩膜床上，间断地做垂直于角膜缘的纵行切口，切口跨度较传统术式明显减小，减少对眼球壁完整性的破坏及减轻眼球创伤；同时改用平行于角巩缘的缝合方式，缝线走行与放射状分布的睫状体纵行肌相垂直，增加了与纵行肌的接触面积。能使缝合处睫状体纵行肌与巩膜准确对位，有利于解剖学复位与断离口的愈合，避免了术后低眼压及手术失败。

术后给予妥布霉素地塞米松滴眼液及眼膏减轻炎症反应促进水肿吸收。睫状体缝合术后要密切关注眼压变化。术后可出现一过性的眼压升高，需要及时给予降眼压处理。在本研究中，术后第1周内眼压升高(＞25 mmHg)者2眼。局部滴用盐酸卡替洛尔和布林佐胺滴眼液2次/d，当眼压高于35 mmHg则静脉快速滴注20%甘露醇250 ml，快速降压，将眼压均控制在正常范围内。术后第2周，停用降眼压药物后，15眼眼压均维持在正常水平。睫状体缝合术后眼压呈一过性增高的可能原因：①手术治疗后，断离口被有效封闭，房水的异常引流旁路消失，而此时小梁网的功能还没有及时恢复。②持续性低眼压使睫状突分泌房水功能代偿性增强。③外伤或手术后房角组织水肿。④炎症性颗粒物质阻塞房角^[6]。缝合术后眼压升高是手术成功的标志，需要合理用药控制眼压。若眼压升高若呈持续性，则需要紧密关注排除继发性青光眼可能。如确诊继发性青光眼则需要行进一步行抗青光眼治疗。

睫状体断离的预后与多种因素有关。持续性低眼压所导致的角膜、晶状体浑浊，脉络膜脱离及黄斑水肿等并发症均会对患眼视力产生不同程度的影响。术后眼压恢复，在多数病例中，上述并发症逐渐消失，视力提高；但在少数病例中，眼底可遗留脉络膜皱褶等改变，影响预后。本研究中，病程最短为2 d，最长71 d，未见病程长短和术后眼压及视力预后的相关性。断离范围1-4(2.1±1.0)钟点，断离范围和术后眼压恢复以及视力预后亦未见明显相关性。Hwang等^[7]报道了32例睫状体断离，术后不对眼压变化做任何干预，发现睫状体离断范围和术后眼压恢复至正常范围所需要的时间有相关性(P=0.04)。但断离范围、病程与视力预后亦未见显著相关性。其原因可能是断离范围越大，房角损伤也相对越重，房角恢复引流功能需要的时间延长，术后表现为眼压一过性升高的持续时间延长。

睫状体缝合术需要注意的问题：①手术范围需要向离断范围两侧各扩大一个钟点，避免断离范围估计不足，以保证缝合更加确切。②大裂口(如270 °)建议分次进行睫状体缝合，防止术后眼前段缺血，同时也可避免眼术后眼压过高。一期缝合后观察2周，若眼压仍低可以再次手术治疗^[8]。③在缝合睫状体时，缝针应与角膜缘保持平行，潜行贯穿睫状体。巩膜侧进针时不可太靠前，以免损伤Schlemn管，影响术后眼压恢复。④平行于角巩缘缝合睫状体时，应保持适当的缝合距离。缝合过于紧密，可能导致术后早期眼压高。术后需密切关注眼压变化，眼压过高时，需要降眼压。

综上，睫状体断离是指睫状体纵行肌与巩膜突之间发生分离，可形成异常的房水引流旁路，导致持续性低眼压及一系列改变，损害视功能。及时确诊及正确干预尤为重要。UBM检查对睫状体断离的诊断有非常重要的作用，能准确判断断离口的位置及范围，为确切缝合的建立基础。改良型的睫状体缝合术较传统的睫状体缝合术对眼球损伤更小，有利于解剖复位，能提高手术的成功率。