压疮是患者术后主要并发症之一，手术创伤大、手术时间长的大手术则更易发生^[1]。手术过程中需要患者处于强迫体位, 局部组织长时间受压而易出现红斑、水泡、甚至破损。肝移植手术患者一般年龄偏大、抵抗力较弱、手术时间长且处于低温状态, 更易发生压疮。肝移植患者压疮可分为急性期压疮和慢性期压疮，急性期压疮常指术中或术后3 d内发生的压疮，而慢性期压疮则指术后3 d以上发生的压疮^[2]。充分认识肝移植患者急慢性期压疮发生的原因对指导临床护理、降低压疮发生率至关重要。以往尚无文献比较肝移植患者急性期与慢性期压疮发生原因。本文通过探讨肝移植手术患者急性期与慢性期压疮发生的高危因素, 提出急性期与慢性期压疮护理对策，报道如下。

回顾性收集2012年1月至2016年2月在武汉大学中南医院行肝移植手术，且术后发生压疮患者共21例，急性期压疮患者13例，男性8例，女性5例，年龄36-70岁，平均年龄(40.1±3.5)岁，其中1期压疮8例，2期压疮4例，3期压疮1例；慢性期压疮患者8例，男性3例，女性5例，年龄42-68岁，平均年龄(50.6±4.9)岁，其中1期压疮4例，2期压疮2例，3期压疮1例，4期压疮1例。

Braden压疮危险评分法^[3]从皮肤感觉、潮湿、身体活动程度、运动能力、营养、摩擦和剪力6个方面评估压疮发生的危险程度，每一项均为1-4分, 最低6分，最高23分，分数越低风险发生率越高，12-16分有发生压疮危险，＜12分为高度压疮发生危险。详见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 Braden压疮危险评分法 评分内容 评分依据 1分 2分 3分 4分 感觉：对压迫有关的不适的感受能力 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 未受损害 潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动：身体活动程度 卧床不起 局限椅子 偶可步行 经常步行 运动能力：改变和控制体位的能力 完全不能 严重限制 轻度限制 不受限 营养：通常摄食状况 恶劣 不足 适当 良好 摩擦和剪力 有 潜在危险 无 总分最高23分，最低6分，12-16分有发生压疮危险， < 12分高度压疮发生危险

表 1 Braden压疮危险评分法

应用Braden评分量表评估两组患者局部皮肤情况，记录压疮危险评估分数，记录两组患者术前血清总蛋白量、白蛋白量, 及血红蛋白量，统计患者是否患其他如糖尿病，高血压等慢性疾病以及是否应用激素类药物。

统计患者麻醉方式、手术时间、术中出血量、术中输血量、术中低温时间、术中防压疮护理情况。

根据局部皮肤损伤情况将压疮分为4期，详见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 Npuap压疮分期表 分期 局部皮肤情况 1期 局部皮肤发红，但皮肤完整，此期病变可逆 2期 组织进一步恶化形成“压迫性皮炎”，皮下形成水泡 3期 溃烂达深层组织, 常呈灰白黄色 4期 溃烂广泛, 深达肌层组织

表 2 Npuap压疮分期表

应用SPSS 19.0软件处理统计数据, 计量资料用x±s表示，应用单因素分析、独立样本t检验及Logistic回归分析分析两组压疮发生的危险因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

肝移植术后急性期与慢性期压疮单因素独立样本t检验结果显示：急性期压疮患者Braden评分明显低于慢性期压疮患者，差异有统计学意义(P＜0.05)；血总蛋白、血清白蛋白、手术时间和术中失血量急性期组高于慢性期组，差异有统计学意义(P＜0.05)，而二者在体重与年龄方面二者差异并不显著，差异无统计学意义(P＞0.05)，详见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 两组患者术前一般情况比较 组别 例数(n) 年龄(岁) 体重(kg) Braden评分 血清总蛋白(g/L) 血清白蛋白(g/L) 手术时间(h) 术中出血量(ml) 急性期组 13 40.1±3.5 59.4±7.5 10.5±2.4 62.1±7.9 20.8±4.5 10.1±1.7 5 898±722 慢性期组 8 50.6±4.9 61.2±6.7 16.6±2.8 58.0±5.5 17.7±2.6 7.9±1.3 4 609±428 检验值 - t=-1.6 P=0.1 t=-1.6 P=0.1 t=-14.8 P＜0.05 t=4.0 P＜0.05 t=5.7 P＜0.05 t=9.1 P＜0.05 t=14.7 P＜0.05 急性期：急性期压疮，慢性期：慢性期压疮，“-”：未进行统计检验

表 3 两组患者术前一般情况比较

回归分析显示：急性期压疮发生的相对独立高危险因素为手术时间(P=＜0.05)、术中出血量(P＜0.05)、术前Braden评分(P＜0.05)，而术前血清总蛋白(P=0.964)与血清白蛋白(P=0.056)为慢性期压疮发生高危因素，详见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 急性期压疮与慢性期压疮二元Logistic回归结果表 危险因素 B S.E Walds df Siq. Exp(B) 血清白蛋白 -0.355 0.186 3.648 1 0.056 0.701 手术时间 -1.292 0.525 6.061 1 0.014 0.275 术中出血量 -0.004 0.001 15.387 1 0.000 0.996 Braden评分 1.139 0.289 15.485 1 0.000 3.124 常量 27.084 8.460 10.249 1 0.001 5.786

表 4 急性期压疮与慢性期压疮二元Logistic回归结果表

本文应用统计学方法从年龄、体重、术前Braden评分、血清总蛋白和血清白蛋白及手术时间、术中失血量等方面综合评估了肝移植术后患者急性期压疮与慢性期压疮发生的风险及高危因素。单因素独立样本t检验结果显示急性期压疮组与慢性期压疮组在术前Braden评分、血总蛋白、血清白蛋白、手术时间和术中失血量方面是有显著统计学差异的，由此说明术前Braden评分越低、手术时间越长、术中失血量越多更易发生急性期压疮。Braden评分从皮肤感觉、潮湿、身体活动程度、运动能力、营养、摩擦和剪力6方面评估患者局部皮肤情况，术前Braden评分低说明术前患者局部皮肤条件相对较差，更易在术中及术后前3 d内发生压疮。刘志华等^[2]认为术前Braden评分＜16分时，患者极易发生急性期压疮，而慢性期压疮患者术前皮肤情况相对于急性期要好。本研究单因素结果表明，手术时间越长和术中失血量越多更易引起急性期压疮，原因为手术时患者体位控制、无法翻身，导致骶尾部持续压迫是导致急性期压疮发生。本研究认为手术时间＞8 h时为急性期压疮发生的主要原因之一。马育璇等^[1]认为手术时间＞10 h，术中失血量＞100 ml/h是术中压疮发生的主要原因，此与本研究结果基本一致。研究报道^[5-9]认为皮肤压疮最易感因素是局部压强以及压迫时间，骶尾部所受压强为8-9.33 kPa，局部压强为4-6 kPa，坐骨粗隆压强为11.3-15 kPa，且持续受压≥2 h时，就可能发生2期压疮。本研究显示，慢性期压疮组血总蛋白与血清白蛋白值均较急性期压疮组低，由此说明血中蛋白水平低的患者更易发生慢性压疮，分析其原因可能因患者于术前纠正了低蛋白血症，而术后低蛋白再次发生，慢性压疮组因其本身蛋白较急性组更低，术后水肿情况更严重，术后行消肿治疗后，再次造成局部严重压迫而引起慢性期压疮的发生。

本研究通过二元Logistic回归分析证实了术前Braden评分、手术时间和术中出血量是急性期压疮发生的高危相关因素，而血总蛋白值与血清蛋白值是慢性期压疮的高危因素。文献报道^{[10, 11]}，血清白蛋白＜35 g/L时，患者压疮并发症发生率是其他患者的5倍。低蛋白血症患者常常伴有身体其他部位水肿，导致局部皮肤张力较大，皮肤弹性减弱，局部皮肤血供差，若翻身不及时极易导致慢性期压疮的发生，并有后期感染的可能。

如何预防急性期压疮的发生需认识术前和术中护理的重要性。入院时应用Braden评分认真评估患者局部皮肤情况，根据皮肤情况针对性地给予分级防压疮护理并适时动态观察皮肤情况至术前。对于行动困难患者应及时翻身护理，对于大小便失禁患者应行导尿术，对于血栓患者应遵医嘱适当翻身护理。构建皮肤管理监测系统，做好严格的交接班制度，将肝移植患者防压疮护理落实到人，同时与家属做好沟通，协助进行护理。术中护理应注意以下几点：首先，应与手术时护理人员做好交接，汇报患者皮肤情况及发生压疮风险，提高压疮发生的预见性。其次，应在术中使用防压疮贴以及应用防压疮气垫床等保护皮肤措施，尽量使局部皮肤压强降低。此外，术中应进行体温监测，注意患者保暖，术中入液应保持适当温度，低体温可使机体关闭外循环，使皮肤血供更加贫乏。术后应及时解除皮肤压力，并适当按摩骶尾部皮肤，观察皮肤情况及评分，返回病房后与手术室护理人员沟通了解患者情况，并评估患者压疮风险，进行防压疮护理。

慢性期压疮发生多因术后护理不当、患者不配合、以及病情变化等原因引起。做好术后护理是避免慢性压疮发生的主要措施，术后应立即开始防压疮护理，使用气垫床及应用防压疮贴剂，提高压疮发生的预见性。定时做好翻身护理，根据患者局部皮肤情况适时做好护理措施调整。做好患者宣教及心理护理，鼓励患者尽早下地活动，对于3-4期压疮患者维持创口清洁、预防感染、积极换药同时加强患者营养、纠正低蛋白血症，控制患者血糖及血压。

综上所述，肝移植患者术后急性压疮发生的高危因素包括术前Braden评分、手术时间、手术失血量，因此如何做好此方面护理是预防急性压疮发生的关键；血总蛋白与血清白蛋白低则更易发生慢性期压疮，此类压疮预防需主要做好术后防压疮护理，同时纠正低蛋白血症及其他并发内科疾病。