经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)是微创治疗上尿路结石的常用方法^{[1, 2]}，具有碎石效率高、微创、副损伤少的优点，手术中要预先在患侧输尿管及肾盂内置入输尿管导管，以建立人工肾积水、协助寻找肾盂输尿管开口，以及防止肾脏内结石碎片落入输尿管形成石街。但是，术中取石结束后，往往因经下盏入路PCNL中肾下盏与肾盂夹角过小、输尿管上段迂曲、狭窄、肾固定、结石碎片落入输尿管内等原因，导致双J管置入困难，影响手术效果^[3]。本文对2014年1月至2016年12月间625例行经皮肾镜取石术患者的临床资料进行回顾性分析，重点针对术中应用常规方法置入双J管困难患者手术时间及并发症进行分析，报告如下。

对2014年1月至2016年12月间625例行经皮肾镜取石术患者的临床资料进行回顾性分析，依据中术中置入双J管方法分为：常规方法组(577例)和改良方法组(48例)，术前一般资料如表 1。所有患者术前常规行双肾、输尿管CT平扫、腹部平片+肾分泌造影(KUB+IVU)检查明确诊断，诊断及治疗标准符合2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南^[4]，且术前经患者知情同意。

表 1(Table 1)

表 1 术前临床资料比较 项目 常规方法组(n=577) 改良方法组(n=48) P 年龄(岁) 46.1±18.1 45.2±15.4 0.13 性别(男/女) 375/202 28/20 0.45 体质量指数(kg/m2) 24.7±2.4 25.1±3.3 0.38 泌尿系统手术史[n(%)] 31(5.4) 20(41.7) < 0.01 结石位置[n(%)] 0.26   ① 肾结石 240(41.6) 15(31.3)   ② 输尿管上段结石 258(44.7) 18(37.4)   ①、② 合并 79(13.7) 15(31.3) 结石大小(mm) 25.2±3.4 23.4±5.7 0.38 血肌酐(μmol/L) 58.3±11.5 61.8±19.1 0.55

表 1 术前临床资料比较

手术方法：患者取截石位，经尿道置入输尿管硬镜，找到患侧输尿管膀胱开口，在F3输尿管导管引导下将输尿管硬镜置入输尿管内，更换F4输尿管导管，肾结石患者直接将F4输尿管导管置入肾脏集合系统内，输尿管上段结石患者在直视下将F4输尿管导管插过结石进入肾脏集合系统，输尿管导管进入肾脏集合系统的标志是可见导管末端尿液溢出，如导管无法插过输尿管内结石，则将导管留置于结石下端，退出输尿管镜后，留置气囊导尿管，妥善固定输尿管导管，用无菌巾单包裹输尿管导管及导尿管露出体外部分，改取俯卧位，消毒手术区域及输尿管导管，铺无菌巾时注意将输尿管导管尾端露出以方便手术操作，输尿管导管尾端连接无菌输液器，加压灌注生理盐水制造人工肾积水，穿刺肾盏和建立通道均在超声引导下完成，经皮肾通道扩张至F16-F20，钬激光碎石、取石。置管方法：取石结束后，常规方法组按常规方法顺行留置双J管，改良方法组借助双开口输尿管导管留置双J管，即用抓钳将输尿管导管拉到工作鞘外，剪除导管近侧盲端，自输尿管导管远侧端逆行将0.038英寸斑马导丝硬头端置入导管腔内，直至从导管近侧端伸出，自尿道口拔除输尿管导管，沿斑马导丝自上而下放置合适双J管至膀胱，最后拔除斑马导丝(图 1)。

图 1(Figure 1)

图 1 改良方法在PCNL中双J管置入步骤

比较两组患者手术及置管时间、结石一次性清除率，门诊随访术后辅助治疗、再次行PCNL并发症的发生率。术后并发症采用改良Clavien分级系统评价，具体标准参照文献[5]。

采用EpiData3.0软件录入数据，SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料用率或百分比表示，计量资料采用x±s表示，多组间比较采用方差分析，两两比较用t检验，相关分析采用Pearson相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

625例经皮肾镜取石术的患者，术前临床资料如表 1所示：常规方法组与改良方法组患者在年龄、性别、体质量指数、血肌酐、结石位置及大小比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；改良方法组患者既往有肾盂、输尿管上段等切开取石手术史的比例显著高于常规方法组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

48例术中应用常规方法置入双J管困难的患者，通过双开口输尿管导管，均顺利完成手术，术中平均留置双J管的操作时间是(7.9±1.3) min，术中无输尿管损伤和出血，术后复查KUB平片双J管位置正常，出院前如期拔除肾造瘘管。与常规方法组比较，改良方法组在手术时间、双J管留置操作时间减少，术后并发症减少，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表 2(Table 2)

表 2 手术及术后情况比较 项目 常规方法组(n=577) 改良方法组(n=48) P PCNL手术时间(min) 58.7±10.4 46.1±5.8 < 0.05 双J管留置操作时间(min) 11.1±2.4 7.9±1.3 < 0.05 术后并发症[n(%)] < 0.05   ClavienⅠ-Ⅱ级 36(6.2) 2(4.2)   ClavienⅢ-Ⅴ级 18(3.1) 0(0)

表 2 手术及术后情况比较

PCNL是目前治疗上尿路结石的首选治疗方法之一，留置双J管在促进落入输尿管内的结石碎片自行排出、防止术后输尿管狭窄、漏尿、肾积水加重等方面起到重要的作用，有文献报道^[6]，PCNL、开放或后腹腔镜切开取石术中不留置双J管的患者，术后出现输尿管狭窄、漏尿的发生率高达8.6%，因输尿管狭窄、严重漏尿需要进行手术治疗的患者中，治疗方案的关键环节仍然是重新留置双J管，即便在无管化PCNL中也建议应常规留置双J管^[7]。由此可见，双J管在上尿路结石手术中发挥着重要的作用。

经长期实践，在PCNL中，我们在留置输尿管导管时保持输尿管导管头端的完整性，其优点在于导管头端光滑完整，有利于通过输尿管上段结石，避免因剪除导管头端导致置管时损伤输尿管黏膜或形成假道，其次导管头端侧面开口，避免剪除导管头端后，因导管置入过深、开口紧贴肾盂黏膜等原因导致制造人工肾积水困难。一般情况下，常规留置双J管的方法是术中找到肾盂输尿管连接部后，自尿道口拔除输尿管导管，将斑马导丝硬头端套入双J管管腔内，自肾盂向膀胱方向顺行留置双J管，但术中有时因经下盏入路PCNL中肾下盏与肾盂夹角过小、结石碎片落入输尿管内、输尿管迂曲、狭窄、患肾因开放手术出现肾固定等原因，导致按常规方法留置双J管困难，延长手术时间、增加手术风险，针对术中预计按常规方法留置双J管困难的患者，借助双开口输尿管导管逆行置入斑马导丝，可明显提高留置双J管的成功率，患者不需要改变体位以及更换手术器械。本方法的关键要点在于通过输尿管导管在输尿管内逆行留置斑马导丝，建立了贯通肾脏与膀胱的通道，避免了因为肾下盏与肾盂夹角过小、输尿管迂曲、肾盂输尿管连接部固定、输尿管中下段结石碎片等原因对留置双J管的影响。术中有时因为患者输尿管长度差异等原因，逆行置入的斑马导丝末端位于尿道内，导致双J管的留置位置不佳，我们的经验是按常规长度留置双J管后，抽尽导尿管内气囊，旋转导尿管，观察肾盂端双J管是否因活动导尿管发生移位，如有移位，则适当增加肾盂侧双J管长度直至导尿管的尿道内活动不引起双J管的位置改变，如果双J管置于尿道内部分不长，一般可以将尿道内双J管推入膀胱内。

综上所述，针对术中发现经下盏入路PCNL中肾下盏与肾盂夹角过小、结石碎片落入输尿管内、输尿管迂曲、狭窄、固定等原因，预计应用常规方法留置双J管困难的患者，可考虑通过双开口输尿管导管留置双J管，不仅可以明显缩短手术时间，而且减少并发症、降低手术风险，值得临床推广应用。