急性肾衰竭(acute renal failure, ARF)是肝移植患者术后常见且严重的并发症，发生AFR的患者预后不佳, 容易并发感染和导致多器官功能障碍，死亡率明显增加^[1]。连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy, CRRT)是一种缓慢、连续清除机体水分与溶质，发挥器官支持作用的血液净化技术^[2]，对肝移植术后并发ARF的治疗尤为重要。CRRT方式也从最初的连续性动脉-静脉血液滤过衍生出多种模式。肝移植患者多数都伴有不同程度的凝血功能紊乱，心、肺功能不全及感染等对血液净化治疗模式的选择尤应慎重。本研究旨在对比持续静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration, CVVH)以及持续静脉-静脉血液滤过透析(continuous veno-venous hemodiafiltration, CVVHDF)两种肾脏替代治疗对肝移植术后急性肾功能的改善效果。

选取2015年1月-2017年1月在我院进行同种异体肝移植手术并发急性肾功能衰竭患者48例，存在行CRRT治疗的指征，均在术后72 h以内采用持续肾脏替代治疗。按照随机数字表法让患者分别接受CVVH和接受CVVHDF治疗。CVVH组患者男13例、女11例，年龄(56.45±11.05) 岁; CVVHDF组男12例、女12例，年龄(57.32±10.27) 岁。两组患者性别、年龄、肌酐、pH值、入院时急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ (APACHEⅡ)评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗获得患者家属知情同意。

两组患者均行抗排斥、抗感染、抗病毒、护肝、利胆、抑酸、控制血糖、适当的营养支持等综合治疗。

在综合治疗的基础上给予CRRT治疗。48例患者均行深静脉插管并留置单针双腔导管, 使用GambroPrismaflex床旁血液净化机(瑞典金宝公司)及配套的血液透析器管路, 滤器选择AV600 (Fresenius，聚砜膜，膜面积1.4 m ²)，血流量150-250 ml/min, 治疗过程中不使用抗凝剂，每半小时用无菌生理盐水100 ml快速冲洗滤器，同时关闭血液通路，适当增加超滤量。根据血滤器使用情况每24-72 h更换1次滤器; 两组病例分别采用CVVH模式与CVVHDF模式连续血液净化治疗, 依据患者病情调整CRRT治疗时间, 一般连续治疗72 h。置换液和透析液配方为改良Port配方^[3]，输入置换液的速度为30-50 ml/(kg·h), CVVH治疗中置换液输入量为4 L/h，采用前稀释方式输入，CVVHDF治疗置换液输入量为2 L/h，透析液输入量为2 L/h。根据患者pH值和剩余碱(BE)值调整置换液碳酸氢钠的量, 超滤量参考24 h出入量和中心静脉压(CVP)值确定。

记录患者体温、血压、心率、呼吸等生命体征变化，比较两种治疗方式组肌酐(Cr)、尿素(BUN)、尿酸、磷的清除、降钙素原(PCT)和C反应蛋白(CRP)、白蛋白的变化。

采用SPSS 13.0统计软件进行分析, 计量资料以x±s表示, 组间比较采用t检验; 以P＜0.05为差异有统计学意义。

对常规CVVH与CVVHDF治疗组患者治疗前后的体温、心率、收缩压、舒张压和平均动脉压进行比较发现，治疗前两组患者在体温、心率、收缩压、舒张压和平均动脉压的差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组患者治疗前后生命体征的比较(x±s) 组别 体温(℃) 心率(次/min) 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 平均动脉压(mmHg) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 CVVH 38.5±0.4 37.5±0.4 104.4±17.1 94.3±15.1 101.1±17.2 103.2±18.3 55.4±9.4 60.2±11. 8 74.2±12.0 77.5±12.0 CVVHDF 38.2±0.2 37.2±0.3 102.1±16.3 93.3±13.6 100.2±16.3 108.3±20.1 58.1±10.1 62.5±11.04 72.1±10.5 79.5±11.4 P 0.215 0.201 0.372 0.220 0.512 0.310 0.603 0.426 0.521 0.735

表 1 两组患者治疗前后生命体征的比较(x±s)

与CVVH治疗相比，CVVHDF对尿素氮及肌酐清除效果好，两组比较有显著性差异(P＜0.05)，对中分子溶质磷的清除率略低。CVVH组及CVVHDF组CRP、PCT、ALB治疗前后下降量比较, 炎症指标都有效得到改善，但CVVHDF组及CVVH组的白蛋白丢失无明显差异，见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 两组BUN、Cr、血清磷清除率、治疗前后下降量比较 组别 BUN(mmol/L) Cr(μmol/L) 血清磷清除率(%) CRP(mg/L) PCT(ng/ml) ALB(g/L) CVVH组(n=24) 11.2±3.4* 317.2±99.0* 36.5±0.3 22.8±10.8 9.8±6.8 1.4±0.7 CVVHDF组(n=24) 14.2±5.5 524.1±99.9 32.2±0.2 24.5±8.2 10.8±6.5 1.6±0.6  与CVVHDF组比较，*P＜0.05

表 2 两组BUN、Cr、血清磷清除率、治疗前后下降量比较

肝移植术后肾功能衰竭的发生率为12%-90% ^[1]，这其中大约有8%-18%的患者需要进行肾脏替代治疗，这部分患者的死亡率非常高，文献报道为39%-90%^{[4, 5]}。在肝移植时较长时间下腔静脉的阻断，麻醉药的扩血管作用会导致低血压，可影响肾灌注。由于受者凝血机制异常，术中失血量大，需输注大量血液制品，这些术中因素都与术后ARF的发生相关。CRRT技术治疗肝移植术后肾功能衰竭, 可以保证在血流动力学稳定情况下达到脱水, 在血浆渗透压改变小的同时进行安全静脉补液及静脉营养支持，排除体内毒素及炎性介质, 以减轻对重要脏器的损害, 改善心肺肾功能, 其在容量平衡和电解质酸碱平衡的调控中比常规血液透析具有明显的优势^[6]。

CRRT方式从最初的连续性动脉-静脉血液滤过衍生出多种模式，如连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)、连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)等^[7]。本研究表明CVVH及CVVHDF两种治疗模式在肝移植术后急性肾功能衰竭的患者中应用，都能很好维持血流动力学的稳定，两组治疗前后的体温、心率、呼吸、血压都有明显的改善，降低炎症反应，明显的清除CRP、PCT等炎性介质。两组治疗前后对患者的ALB影响不明显。CVVH是通过对流的机制去除机体中的溶质与水分，具有对于中分子物质的清除率较好的优势^[7]，CVVHDF是将血液透析(hemodialysis, HD)和血液滤过(hemoffiltration, HF)组合在一起的治疗模式^[8]，血液透析可清除小分子物质(尿素氮、肌酐、糖、电解质等)，血液滤过可清除部分大分子(细胞因子、炎症介质等)及中小分子物质。CVVHDF组较CVVH组对尿素氮及肌酐清除效果更好，两组比较有显著性差异(P＜0.05)。对中分子溶质——磷的清除率略低, 更有效维持内环境稳定，安全用于肝移植术后急性肾功能衰竭的治疗，可以明显改善肾脏功能，值得推广应用。