视网膜分支静脉阻塞(branch retinal vein occlution, BRVO)合并的黄斑囊性水肿(cystic macular edema, CME)激光治疗可以减轻黄斑区渗漏，使黄斑囊性水肿消退。但激光治疗黄斑水肿视力提高比较有限且可出现旁中心暗点，部分病人多次激光治疗黄斑水肿难以消退^[1-4]。玻璃体腔注射雷珠单抗、贝伐单抗等抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)联合激光治疗可有效减轻黄斑水肿，但单抗类抗VEGF药物是单靶点抗体，靶点单一，作用时间短，需多次注射，费用昂贵。我国自主研发的抗VEGF新药康柏西普为多靶点的融合蛋白，具有与血管内皮生长因子的亲和力更强，作用时间长，重复注射时间延长，为视网膜分支静脉阻塞合并的黄斑水肿提供了新的治疗方法，但目前用于视网膜分支静脉阻塞合并的黄斑水肿临床观察报道还不多。本研究观察玻璃体腔注射康柏西普联合激光治疗视网膜分支静脉阻塞合并的黄斑囊性水肿的临床疗效，现报告如下。

收集2014年4月至2015年1月经我院确诊的视网膜分支静脉阻塞合并黄斑囊性水肿患者28例28眼纳入研究，其中男性17例17眼，女性11例11眼，均为单眼患病。年龄45-76岁，平均(61.0±10.5)岁，病程1-12月。

所有患者均行最佳矫正视力(BCVA)、非接触眼压，裂隙灯联合前置镜，散瞳眼底照相，光学相干断层扫描(OCT)，眼底荧光血管造影(FFA)，最佳矫正视力采用国际标准视力表，统计时换算成对数视力表(logMAR), 眼压采用Topcon非接触眼压计，眼底照相采用KOWA眼底照相机，OCT检查采用Zeiss的HD-OCT4000，FFA采用海德堡眼底荧光造影。

纳入标准：①患者主诉单眼视力下降；②眼底检查：受累的视网膜静脉迂曲扩张，沿受累的静脉走行的视网膜浅层火焰状出血，可伴有黄白色渗出及棉绒斑，黄斑区水肿；③FFA：视网膜静脉充盈延迟，管壁着染，晚期渗漏明显，黄斑区拱环结构破坏，晚期呈花瓣状荧光积存；④OCT：黄斑中央凹陷消失或隆起，黄斑区视网膜增厚，黄斑区视网膜层间囊样低反射区。排除标准：①合并影响视力的其他眼部疾患；②既往接受玻璃体腔注射抗VEGF药物或曲安奈德者；③既往接受黄斑区格栅激光光凝者；④既往接受玻璃体切割手术者；⑤眼压异常者。

依据患者的就诊顺序按照随机原则将患者分为康柏西普+激光组(CL组)和激光组(L组)，分别为15眼和13眼，治疗当天检查最佳矫正视力、OCT测量黄斑区中央视网膜厚度(CMT)，治疗前的BCVA为指数-0.3，治疗前CMT 330.05-741.63 μm，平均CMT (570.05±160.47) μm。CL组玻璃体腔注射在无菌层流手术室进行，常规消毒铺巾，爱尔卡因表面麻醉，以29G 1 ml注射器抽取康柏西普(10 mg/ml)0.05 ml (含康柏西普0.5 mg)，更换注射器针头后于角膜缘后4.0 mm睫状体平坦部注入，2周后行黄斑区格栅样激光光凝。L组患者入组后直接行黄斑区格栅样光凝。视网膜激光光凝均采用科医人532 nm激光机，通过黄斑镜，距黄斑中心凹500 μm外行“C”形光凝，激光参数：光斑直径100 μm，功率80-100 mW，曝光时间0.1 s，Ⅰ级光斑，间隔1个光斑直径。

治疗后1 d，1周，1月，3月检查最佳矫正视力，非接触眼压，OCT，必要时行眼底荧光造影检查，以3月为疗效判定时间点。以BCVA≥2行，视力小于0.1者增加≥0.02，指数提高到0.02及以上为视力提高；BCVA减少≥2行，视力≤0.1者下降≥0.02，0.02下降到指数者为视力下降，视力变化在两者之间为稳定，对比观察2组患者治疗前后最佳矫正视力和黄斑区中央视网膜厚度的变化。应用SPSS 11.5统计软件进行统计学分析，数据均以均数±标准差表示，治疗前后视力的变化行χ²检验，CMT变化比较行重复测试的方差分析；组间比较采用t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

治疗后CL组与L组1 d、1周、1月及3月视力提高、稳定及下降眼数如图 1所示，两组间比较，1 d、1周、1月及3月CL组BCVA提高及稳定眼数明显多于L组，差异有统计学意义(χ²=9.536、11.424、14.623、10.325，P < 0.01)。

图 1(Figure 1)

图 1 两组间治疗后不同时间BCVA变化比较

两组间治疗后不同时间CMT变化如图 2所示，CL组治疗前及治疗后1 d、1周、1月及3月平均CMT相比均有显著性差异(t=5.662、5.481、5.816、5.231，P < 0.05)，L组治疗后1周及1个月平均CMT较治疗前明显降低，差异有统计性意义(t=2.311, 3.245 P < 0.05), 治疗后1 d及3个月平均CMT与治疗前相比，差异无统计学意义(t=0.010, 0.008, P > 0.05)。两组间治疗后1 d、1周、1月及3月平均CMT比较，差异有统计学意义(F=9.251, 4.009, 4.857, 8.66)。

图 2(Figure 2)

图 2 两组间治疗后不同时间黄斑区中央视网膜厚度变化比较

视网膜分支静脉阻塞合并的黄斑水肿是因为视网膜静脉阻塞后由于黄斑毛细血管后小静脉回流受阻，毛细血管内压力增加，毛细血管内皮细胞受损而渗漏形成。视网膜激光光凝是针对视网膜外屏障的障碍，通过激光破坏失代偿的色素上皮，使色素上皮细胞更新，重新建立外屏障达到治疗黄斑水肿的目的。本研究中治疗后CL组BCVA提高及稳定眼数明显多于L组，CL组治疗后各时间点CMT较治疗前明显降低，而L组治疗后1周及1月CMT较前降低，治疗后1 d及3月CMT与治疗前比无显著性差异，可见单纯激光治疗对于减轻黄斑区水肿，提高患者视力作用有限，远期治疗效果不理想，与黄斑水肿时激光反应不佳有关，而CL先行康柏西普注射减轻黄斑水肿，再行激光格栅样光凝，视力改善明显，黄斑水肿消退近期及远期疗效明显。

研究表明，视网膜分支静脉阻塞后患者玻璃体腔VEGF水平明显升高，VEGF及其受体的过度表达与血清蛋白渗出、视网膜增厚、黄斑水肿有关^{[5, 6]}。因此减少VEGF可以成为BRVO继发黄斑水肿的一种治疗方法。单抗类抗VEGF药物对于减轻黄斑水肿有一定作用^{[7, 8]}，但存在作用靶点单一、需要反复注射、费用昂贵的问题。康柏西普是由我国自主研发，2014年3月上市，是一种重组融合蛋白，核心区域由人VEGF受体(VEGFR)1中的免疫球蛋白样区域2和VEGFR2中免疫球蛋白样区域3、4与人免疫球蛋白Fc片段融合而成，是全人源化氨基酸序列，可阻断VEGF-A所有亚型、VEGF-B及胎盘生长因子，可完全穿透视网膜，具有多靶点、亲和力强、作用时间长等特点^{[9, 10]}。故康柏西普联合激光治疗减轻黄斑水肿作用比单纯激光治疗效果更好，与本研究结果吻合。

本研究中治疗前CMT 330.05-741.63 μm，平均CMT (570.05±160.47) μm，由于黄斑区水肿，黄斑区视网膜较厚，激光反应不佳。CL组先行玻璃体腔注射康柏西普后使黄斑水肿减轻，激光光凝作用大大提高，有研究表明玻璃体腔注射康柏西普2周黄斑水肿较治疗前明显消退，可使CMT < 400 μm^[11]，这时再行激光格栅光凝，需要的激光功率小，激光反应好，同时发挥康柏西普减轻渗出水肿和激光改善视网膜缺血缺氧双重作用，达到良好的远期治疗效果。

本研究中玻璃体腔注射康柏西普无1例发生眼内感染、眼部及全身等不良反应，说明本治疗方法安全有效，但本研究样本量少，观察时间短，还需大样本、长期观察来评价康柏西普的安全性、有效性及抗VEGF药物对于眼部及全身有无不良反应。