1988年，德国Pichlmayer教授^[1]首次报道了自体肝移植(liver auto transplantation，LAT)，迄今全世界报道病例总数不超过200例。对临近肝脏大血管采用常规手术方法难以切除的肝脏良恶性病灶，LAT综合利用复杂的肝切除技术、器官低温灌注技术、体外静脉转流技术以及肝移植血管吻合技术，实施离体或半离体切除。LAT手术难度大，无肝期长，术后并发症发生率高达40%。常见的并发症包括心律失常、腹腔大出血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺部感染、败血症、小肝综合征、胆漏、腹腔脓肿等，发现不及时和处理不当有致命危险。叶啟发教授带领的团队已成功完成48例LAT，是目前报道的最大病例组，在术前评估、术中技术优化和术后监护方面积累了一定的经验，本文以一个典型病例为例，结合文献，就LAT术后监护要点总结如下。

患者女，43岁，因“右上腹胀痛不适6年，近期加重一月余”入院。6年前院外检查发现肝血管瘤，曾行介入栓塞治疗无效。入院后CT检查示病灶位于Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ肝段，最大径线约91 mm×129 mm，紧邻肝后下腔静脉和肝静脉。Child-Pugh分级为A级，吲哚菁绿15 min滞留率(ICG-15)为4%。经肝脏CT影像解读IQQA-Liver分析系统计算病灶体积为866.41 cm³，预计剩余肝脏体积976.68 cm³，病灶占全肝体积47.1%。完善相关检查和术前准备，患者于2015年4月13日在全麻下行半离体自体肝移植术切除病灶。病理检查结果为：肝海绵状血管瘤，肝十二指肠韧带反应性增生。术毕入重症监护室(ICU)监护1周，于术后32 d康复出院。

LAT手术创伤大，有潜在大血管突发出血的风险。除一般床边心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)监测外，需加强对中心静脉压(CVP)、有创血压及尿量的监测，持续、动态、精确地反映自体肝移植术后心脏功能及全身血容量的情况。术后持续监测HR、BP、监测桡动脉血压(ABP)、CVP变化，每30 min 1次，状态稳定后每60 min 1次。随时调节血管活性药物输入速度，维持血流动力学的稳定。同时维持CVP在10 cmH₂O左右，不能过高，否则会影响肝脏的回流，加重保留肝脏的水肿。该患者心功能、CVP、及有效循环血量等指标稳定，术后24 h拔除桡动脉置管。如果能动态监测门静脉血流最为理想，但是，目前缺乏有效的术后监测手段^[2]。

LAT手术时间长，加上保留肝脏体积有限，麻醉后苏醒时间长，术毕常规带气管插管回ICU。该例患者带管回ICU，接呼吸机辅助呼吸，选用同步间隙指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)模式，氧浓度60%，辅助通气频率(respiratory rate，RR)12次/min，潮气量(tidal volume，VT)500 ml。注意观察患者呼吸频率、节律、深度、胸廓运动幅度。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，保持有效通气量，血氧饱和度维持在95%-100%。动态监测血气分析变化，严格掌握拔管指征。患者于术后2 h麻醉清醒，循环、呼吸平稳，血电解质、血气分析结果满意，予脱机。充分吸净患者气管插管及口、鼻腔内分泌物后将气管插管气囊放气，改用鼻导管吸氧，观察2 h后，复查血气分析指标良好，呼吸平稳，氧饱和度为98%，予拔除气管插管。

由于LAT术中在暴露肝脏和分离下腔静脉(IVC)时膈肌受到反复牵拉和刺激，术后肺部并发症发生率高，尤以右侧胸腔积液最为常见^[3]。因此，我们加强了呼吸功能监测和呼吸道管理。患者术前3周每天坚持做深呼吸和扩胸运动，用呼吸功能训练器增加肺活量。术后进行氧气雾化吸入，辅助使用震动排痰仪协助排出痰液。同时，鼓励患者早期下床活动，并加强全身支持治疗，纠正低蛋白血症，给予预防性使用广谱抗生素，发生肺部感染时根据痰培养结果，使用敏感抗生素。

长时间手术暴露、大量输液及移植肝脏低温灌注等原因, 可导致患者术后患者体表温度低于35 ℃^[4]。低温对肝脏功能恢复和凝血功能造成不利的影响，对于体温过低的患者，需给予复温处理。术后体温的高低可直接反映LAT术后肝功能的恢复情况：手术后发热，此时应与术后吸收热、感染或药物不良反应相区别。如体温正常, 24 h后可逐日延长监测时间。术后24 h内体温持续低于36 ℃，考虑肝功能恢复不良。常见于术后并发“小肝综合征”的患者, 预后大多不佳^[1]。术后48 h体温在37.5-38.5 ℃可考虑术后吸收热现象。随着肝脏功能的恢复，体温自身调节的加强，术后48 h应恢复正常。如持续在38 ℃以上，应考虑感染的可能。由于目前综合性保温措施在肝移植术中得到良好的应用^[5], 患者术毕回ICU后测得体温为34.6 ℃。采用升降温毯复温，使用肛温探头持续动态监测体温，复温后2 h体温升至36.5 ℃。术后24 h体温波动36.2-37.3 ℃，术后24-36 h体温高热达38 ℃, 考虑术后吸收热, 给予物理降温后好转。

根据CVP、ABP及尿量的变化及时评估容量负荷，随时调节输液速度，加强输入液管理，维持有效输液通道。严防大进大出，遵守量出为入原则，以减轻心脏负荷，预防肺水肿。肺水肿不仅增加肺部感染的机会，而且提高IVC压力，当IVC压力持续高于正常时，肝脏的回流会受到显著影响，对肝功能的恢复造成极其不利的影响。因此，LAT术后严密监测容量负荷极为关键。一方面要输入足量的液体保证循环的稳定和肝脏充足的灌注，同时要避免液体输入量过多导致的IVC压力过高。准确记录出入量，为24 h输入液体总量准确计算提供依据。

LAT术前设计合理的手术方案，并准确评估保留肝组织比例，是确保手术成功的基本前提。在肝脏分离过程中，特别是离体和半离体切除过程中，有长达数小时的缺血时间，肝脏的缺血再灌注损伤不可避免^[7]。加上手术的创伤和保留肝脏的体积的限制，术后会经历肝功能大幅波动的时期，表现为谷氨酸氨基转移酶(LAT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)升高，胆汁分泌的减少，凝血因子合成的减少，凝血时间延长，发生小肝综合征时，表现尤为突出。多数患者在2周之内，肝脏生化指标和凝血功能会逐渐改善，并恢复正常。如果术后2周，肝酶和胆红素持续仍然持续在高位，白蛋白逐渐降低，凝血功能逐渐恶化，预示小肝综合征的可能性大，要及时给予相应的处理。小肝综合征的治疗方法十分有限，一旦发生极为棘手，根本的治疗手段是肝移植，所以重在预防。该例患者术后48 h，出现肝酶和胆红素的一过性增高，1周后逐渐恢复正常。

肝周引流管是观察肝脏创面渗液、出血、胆瘘的重要窗口，T管是监测肝脏合成功能的重要手段。各引流管管道应做好标识，妥善固定，保持通畅，严格执行无菌操作。按时更换无菌引流袋，保持管道位置合适，避免引流液倒流进入体腔引起院内交叉感染。密切观察并记录引流管内液体量与性质。LAT手术创伤大，创面广，术后早期引流液多，为淡红色，每日量在数百毫升，3-5 d后量逐渐减少。如果颜色深红，引流量持续大于30 ml/h，应考虑有活动性出血的可能^[6]。如果引流液颜色由浅红色变变为黄绿色，提示胆瘘的可能。T管颜色浅淡且量少多预示肝脏功能恢复不佳。LAT术后有发生应激性溃疡的风险，应密切观察胃肠减压管引流出液体的性状。较普通肝切除，应适当延长胃肠减压时间，减轻胃肠道负担，使胃肠耗量氧下降，相应增加肝脏供血供氧。该患者术后第3天拔出胃管，第9天拔出其它引流管，未出现出血、胆漏、应激性溃疡等并发症。

LAT术后由于缺血-再灌注损伤导致的肝脏水肿在所难免，直接影响到胃肠静脉的回流，其功能的恢复明显较慢。术后胃肠减压时间相对较长，一般要3 d甚至更长的时间^[7]。胃管引流液的量直接反映胃肠功能恢复状态，如果出现血性液体或褐色液体，要警惕胃肠道出血的可能。术后早期从胃管给温开水有助于功能的恢复。早期下床活动也是促进功能恢复的重要手段。早期开始胃肠道营养可显著降低肠道细菌异位导致的感染^[8]。经鼻肠管提供肠内营养遵循从少到多、由慢至快、由稀到浓的原则，使肠道能更好地适应。拔除胃管后，鼓励患者经口进食，选择低脂、富含纤维素和钾的食物。同时，保持肠道通畅，预防性给予肠道缓泻剂，如乳果糖。

LAT手术时间长，创伤大，加上肝脏水肿导致的胃肠道淤血，发生感染，特别是肠道细菌异位导致感染的几率较大，医护人员应严格遵守无菌操作规程，做好消毒隔离。保持皮肤、口腔、会阴、眼部的清洁，做好各种痰液、口腔分泌物、尿液、引流液、分泌液培养及空气培养、药物敏感试验，根据检验结果及时调整应用抗生素的使用。

总之，LAT不但为部分采用常规手术难以切除的肝胆肿瘤患者提供了新的治愈的可能，而且不依赖于异体的肝脏，缓解异体肝移植供肝短缺的矛盾，同时避免了免疫抑制剂的使用和相关并发症，大大降低了医疗成本^[11]。LAT手术对硬件、技术和经验的要求高，手术风险大，术后并发症多而严重。有效的术后监测是预防并发症发生的重要手段，对保证患者安全和提高手术效果有重要意义。