老年患者循环系统已发生衰老性退变，各种麻醉方式均会造成心排血量和有效循环血量减少，血压下降。硬膜外阻滞因交感神经阻滞导致低血压，而全身麻醉因外周血管阻力和回心血量下降及血管扩张引起低血压。高容量液体治疗具有纠正低血压，维持麻醉过程中血液动力学稳定，维持血容量，保证组织灌注的作用^[1]。容量动力学分析可评估不同生理、病理状态下液体于体内的代谢情况^[2]。我院对择期进行上腹部手术治疗的52例老年患者分别在硬膜外阻滞和全身麻醉前静注乳酸钠林格氏液，对比容量扩张效应，现报道如下。

入选2013年8月-2014年8月于我院择期行上腹部手术治疗的52例老年患者，美国麻醉师协会(ASA) 分级为Ⅰ-Ⅱ级，心肺功能未见异常者；排除麻醉药物过敏者、凝血功能障碍者以及严重肝肾功能障碍者。所有患者随机分入两组各26例，A组男性16例，女性10例，年龄在64-88岁之间，平均(72.2±3.0) 岁，体重45-84 kg，平均(63.2±11.2) kg，平均身高(164.6±9.5) cm，ASA分级Ⅰ级者17例(65.4%)，Ⅱ级者9例(34.6%)；B组男性15例，女性11例，年龄在66-84岁之间，平均(72.5±2.9) 岁，体重45-87 kg，平均(63.5±11.0) kg，平均身高(163.7±11.3) cm，ASA分级Ⅰ级者16例(61.5%)，Ⅱ级者10例(38.5%)。两组患者的性别、平均年龄、体重、身高、ASA分级及手术类型等基线特征大体一致。

患者术前禁食8 h，麻醉前30 min口服0.1 mg/kg地西泮，进入手术室后进行心电图监测，建立静脉通路。A组行硬膜外麻醉，在注射局麻药前10 min恒速静注乳酸钠林格氏液(厂家:上海百特医疗用品公司; 批号:106596)，容量为1 000 ml，输注60 min；在T_{8, 9}硬膜外穿刺置管，给予2%利多卡因4 ml使平面阻滞达T₄，硬膜外给予8-10 ml 0.25%布比卡因。B组行全身麻醉，在麻醉诱导前20 min恒速静注乳酸钠林格氏液，容量为1 000 ml，输注60 min；麻醉诱导：采用5 μg/kg芬太尼、0.05-0.1 mg/kg咪达唑仑和0.1 mg/kg顺阿曲库铵行麻醉诱导；气管插管：维持呼气末二氧化碳气压于30-40 mmHg，以芬太尼和顺阿曲库铵进行麻醉维持。记录容量治疗前(T₀) 及容量治疗期间每5 min的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、检测各时点血红蛋白(Hb) 浓度、红细胞压积(Hc)，计算血浆稀释度，血容量扩张效率，单位体重血容量增加量，比较两组容量治疗开始(T₀)、容量治疗30 min (T₃₀)、容量治疗60 min (T₆₀) 时上述容量动力学指标变化。

容量动力学指标采用物质平衡规律动态分析公式计算^[3]：血浆稀释度=(Hb₀-Hb₁)/Hb₁/(1-Hc₀)；血容量扩张效率=(BV₁-BV₀)/液体输注量×100%；单位体重血容量增加量=(BV₁-BV₀)/体重。0，代表基础值；1，代表某一时点的该值；血容量BV₀=0.033 08×体重+0.356 1×身高+0.183 3；BV₁=BV₀×Hb₀/Hb₁。

应用SPSS 17.0统计软件对结果进行统计分析，计量资料采用均数±标准差(x±s) 表示，比较采用t检验，P＜0.05则差异具有统计学意义。

两组基线时HR、MAP特征一致，各时点HR均无显著变化，B组T₃₀和T₆₀时MAP均显著低于A组，B组MAP下降明显，组间差异均具有统计学意义(均P＜0.05)，见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组各时点血流动力学情况比较(x±s) 组别 HR (次/min) MAP (mmHg) T0 T30 T60 T0 T30 T60 A组 74.5±9.3 79.3±8.8 76.2±7.6 106.8±16.0 104.9±17.1* 102.7±17.2* B组 73.6±11.4 81.5±10.2 75.1±9.1 105.6±15.8 91.1±18.0 92.8±17.9 t 0.31 0.83 0.47 0.27 2.83 2.03 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.05 与B组比较, *P＜0.05

表 1 两组各时点血流动力学情况比较(x±s)

两组基线时各容量动力学指标均大体一致，B组T₃₀和T₆₀时各容量动力学指标均显著高于A组，组间差异均具有统计学意义(均P＜0.05)，见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 两组各时点容量动力学情况比较(x±s) 组别 血浆稀释度 单位体重血容量增加量(ml/kg) 血容量扩张效率(%) T0 T30 T60 T0 T30 T60 T0 T30 T60 A组 0 0.12±0.05* 0.18±0.10* 0 3.0±1.2* 4.6±2.7* 0 0.39±0.14* 0.31±0.16* B组 0 0.17±0.05 0.30±0.09 0 4.6±1.4 7.7±2.9 0 0.51±0.15 0.44±0.18 t - 3.61 4.55 - 4.42 3.99 - 2.98 2.75 P - ＜0.01 ＜0.01 - ＜0.01 ＜0.01 - ＜0.01 ＜0.01 与B组比较, *P＜0.05

表 2 两组各时点容量动力学情况比较(x±s)

容量动力学研究具有阐明液体在体内分布、消除规律，了解机体不同状态对液体分布影响的作用。资料显示^[4]，当细胞外液容量处于缺乏状态时，体内清除变得缓慢，液体容易积聚在血管外容量。本研究手术患者术前8 h禁止饮水，造成体液丢失，且麻醉诱导以后血容量相对不足，会造成容量动力学改变。尤其老年患者肾功能有所下降，肾小球滤过率下降，在麻醉状态下清除液体更慢^[5]。液体治疗可保证血容量，纠正血容量不足造成的血压下降等。据报道^[6]，全身麻醉和腰麻下乳酸钠林格氏液的容量动力学并无明显差异。还有研究认为^[5]，全身麻醉下乳酸钠林格氏液的容量扩张率强于椎管内麻醉。目前，全身麻醉和硬膜外麻醉的容量动力学差异鲜有报道。本研究采用物质平衡规律动态分析上述两种麻醉状态下乳酸钠林格氏液的容量动力学指标变化。物质平衡规律动态分析可以计算出血浆容量变化，描述输液后容量扩张及分布。

本研究入选52例择期行上腹部手术治疗的老年患者，分别在硬膜外阻滞和全身麻醉前静注乳酸钠林格氏液，对比容量扩张效应。结果发现，B组MAP下降明显，各时点均显著低于A组，组间差异均具有统计学意义(P＜0.05)。提示全身麻醉可导致低容量状态，表现为血压下降明显。B组患者血压改变主要受外周血管阻力影响，外周血管阻力下降可导致血容量扩张，产生低容量状态。全身麻醉麻醉诱导时，全麻药物对血管扩张作用和心脏收缩功能抑制，老年患者各系统结构功能退化面对循环血量变化的适应力下降^[7]。扩容治疗时，应注意维持血管阻力，减慢麻醉诱导速度。硬膜外阻滞下血压下降也较为普遍，其低血压与心排量减少相关^[8]。但本研究A组血压变化并不明显，这可能与给药速度慢，用药浓度适宜有关。本研究发现，B组各时点各容量动力学指标均显著高于A组，组间差异均具有统计学意义(P＜0.05)。提示相比于硬膜外阻滞，老年患者全身麻醉下静注乳酸钠林格氏液有更强的血容量扩张效率。这与国内相关研究结果一致^[9]。硬膜外阻滞分次给药，当药物达峰时容量已得到补充。而全身麻醉导致外周血管阻力下降和血压下降，血容量扩张治疗更明显。据报道^[10]，相比于正常血容量志愿者，低血容量志愿者静注乳酸钠林格氏液时血容量扩张效率有所增加。其原因可能是低血容量状态减慢液体清除率，毛细血管间组织回流增加液体潴留^[11]。还有研究证实^[12]，低容量及缺水状态时对容量负荷试验产生反应会导致血液稀释明显。而全身麻醉导致更明显的低容量状态，从而增加血容量扩张效率。

综上所述，相比于硬膜外阻滞，老年患者在全身麻醉下使用乳酸钠林格氏液容量扩张效率更明显。