皮肤创面愈合是一个涉及炎性反应、细胞再生和组织重建的动态、有序的复杂生理过程，是机体的一个精确的调控过程，包括细胞增殖、炎性反应、结缔组织形成、创面收缩、重塑等阶段，在这一过程中有众多免疫细胞和细胞因子参与。混合痔手术由于其特殊的组织生理结构，术后创面为开放性，分泌物刺激、排便、括约肌痉挛、感染等因素致创面愈合时间较长，所以，寻求能有效的改善创面愈合的方法显得非常必要。有研究表明臭氧对难愈性创面^[1]、烧伤、口腔溃疡^[2]治疗有一定作用，细胞生长因子在创面愈合中起重要作用，但在混合痔术后创面愈合过程中是否有肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α, TNF-α)、干扰素γ(interferon γ, IFN-γ)和白细胞介素10(interleukin 10, IL-10)的参与，以及臭氧能否促进混合痔术后创面愈合国内报道较少，本研究将通过对108例混合痔手术病人创面愈合过程进行观察，并探讨可能的机制。

由于目前到医院手术患者多为重度混合痔，为了便于对照我们选择环状混合痔，其中内痔为Ⅲ-Ⅳ期，外痔为结缔组织性或静脉曲张性，我们选择武汉市第八医院肛肠四科住院混合痔手术病人108例，随机分为治疗组和对照组，治疗组54例，男性38例，女性16例，平均年龄(40.6±9.35)岁; 对照组54例, 男性36例，女性18例，平均年龄(45.6±8.05)岁。经统计学处理，两组平均年龄比较差异无统计学意义(P＞0.05)，两组患者均采用同样的手术方法治疗。

需排除以下情况:①年龄在20岁以下，80岁以上患者; ②有吸毒史或近期服用过类固醇药物者; ③有严重心脑血管、肝肾功能不全者; ④哺乳期妇女; ⑤过敏体质; ⑥糖尿病、甲亢患者或免疫功能低下者。

医用臭氧治疗仪来自武汉鑫乐泰医疗技术有限公司，该仪器的外形为坐便桶，具有臭氧水冲洗和臭氧雾熏蒸的功能，采用低浓度10 mg/L进行治疗。术后每天换药前，首先进行臭氧水冲洗和臭氧雾熏蒸，时间为3 min/次，再行换药处理，对照组术后清洗后直接换药。两组患者均由同组人员进行手术，其余围手术期处理治疗组与对照组均相同。

混合痔术后创面愈合时间:手术至创面完全愈合时间的天数(d)。创面愈合时间标准判定：局部伤口肉芽组织新鲜，分泌物量少，被覆上皮组织，肛门功能良好，无明显疼痛，肛门指检顺利通过一指。

在治疗前和治疗后第3、7、10天取创面分泌物，分别置于-20 ℃冰箱中保存，采用酶联免疫吸附方法(试剂盒为达科为生物技术有限公司)检测局部分泌物中TNF-α、IFN-γ和IL-10细胞因子含量。

根据临床资料特点，均以x±s表示，采用独立样本t检验和卡方检验，进行统计学处理，计算P值，用统计软件SPSS 17.0处理，P＜0.05被认为差异有统计学意义。

混合痔手术后创面愈合时间两组差异没有统计学意义(P＞0.05)，见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组创面愈合时间比较 指标 治疗组 对照组 t P 愈合时间(d) 22.4±3.3 25.3±3.2 -2.839 0.007

表 1 两组创面愈合时间比较

见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 细胞因子TNF-α、IFN-γ和IL-10水平比较(x±s, pg/ml) 组别 时间 TNF-α IFN-γ IL-10 治疗组 治疗前 43.1±9.2 61.1±5.0 20.8±3.0 治疗后 34.3±4.8①② 54.6±6.5①② 24.8±3.6①② 对照组 治疗前 44.4±6.8 64.1±6.4 19.9±2.5 治疗后 38.5±6.7① 59.3±6.6① 22.3±3.4①  ①与本组治疗前比较，P＜0.05; ②与治疗后对照组比较，P＜0.05

表 2 细胞因子TNF-α、IFN-γ和IL-10水平比较(x±s, pg/ml)

两组治疗前局部分泌物中的TNF-α、IFN-γ和IL-10水平表达差异均无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后局部分泌物中TNF-α、IFN-γ水平均明显低于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)，两组治疗后IL-10水平均明显高于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05);治疗组局部分泌物中TNF-α、IFN-γ水平均明显低于对照组，两组差异有统计学意义(P＜0.05)，IL-10水平均明显高于对照组，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。

臭氧(O₃)是氧气(O₂)的同素异形体，其分子有三个氧原子组成，它是一种具有特殊的草腥味的淡蓝色气体，稳定性极差，常温下可自行分解为氧。主要有臭氧气、臭氧水、臭氧油三种状态^[3]。臭氧是一种强氧化剂，合理使用之在消除病原体后，自解还原成为两个氧原子的分子氧O₂和水，不产生任何残留和二次污染，臭氧具有强氧化性，有强大的杀菌、消炎作用，可通过直接破坏DNA和RNA灭活甲型肝炎、人免疫缺陷病毒等病毒，还可作用于细胞膜并将膜破坏，进而破坏膜内组织，直到杀死水中及物体表面包括G⁺或G^-菌、真菌、原虫等，因此细菌和病毒对臭氧不会产生抗药性。能够抑制无髓感受器的传导，且通过刺激抑制性中间神经元和释放脑啡肽来激活抗伤害系统达到镇痛作用。此外，还可激活增殖成纤维细胞，建立细胞间基质，促进伤口良好愈合。臭氧已经被广泛运用于医学方面的治疗，其疗效越来越受到医学工作者的认同，它具有安全、经济、有效、使用简便等特点，目前已应用于腰间盘突出、糖尿病足、疼痛、创伤及皮肤溃疡^{[4, 5]}、脑中风、关节炎和非酒精性脂肪肝^[6]等疾病的治疗，获得显著的临床效果。

CD4细胞可分为Th1和Th2亚群，Th1细胞在炎性反应及免疫过程中起重要调节作用，主要分泌TNF-α、IFN-γ、IL-2、IL-12等细胞因子，参与细胞免疫及迟发性超敏反应。TNF-α是一种主要由单核-巨噬细胞产生，除具有杀伤肿瘤细胞外，还有免疫调节、参与发热和炎症的发生^[7]。IFN-γ是一种主要由活化T细胞所产生，具有抗病毒、抗肿瘤和免疫调节等作用。本研究显示，治疗后局部分泌物中TNF-α、IFN-γ水平均明显低于治疗前，臭氧治疗组局部分泌物中TNF-α、IFN-γ水平明显低于对照组，说明TNF-α、IFN-γ参与了混合痔术后创面的愈合，医用臭氧可能通过抑制Th1细胞分化，下调局部组织中TNF-α、IFN-γ表达，减轻炎症反应，对混合痔术后创面的起到保护作用。

IL-10是一种主要由T细胞、巨噬细胞和B细胞产生的细胞因子合成抑制因子，具有抗炎、抗免疫和抗纤维化作用，通过Th2细胞分化、抑制Th1细胞增殖从而抑制免疫应答反应，还可抑制促炎性细胞因子的合成并抑制炎性细胞的活化、聚集，从而发挥抑制炎症作用，减少炎症反应引起的损伤，起到保护机体的作用^[8]。本研究显示，治疗后局部分泌物中IL-10水平明显高于治疗前，臭氧治疗组局部分泌物中IL-10水平明显高于对照组，说明IL-10参与了创面的愈合，医用可能通过Th2细胞分化，上调IL-10表达，促进创面的愈合。

臭氧治疗后，进入体内刺激产生大量的一氧化氮、脂质超氧化物等自由基，改善内皮细胞功能和微循环，引起患者局部分泌物细胞因子变化。其具体机制可能为：首先，可诱导抗过氧化酶的过度表达，直接或间接激活酶系统，中和反应性氧化产物，清除过量氧自由基。其次，刺激了拮抗炎性的细胞因子释放(如转化生长因子-β)，抑制亲炎症的前列腺素合成，减轻局部的渗出、水肿而发挥抗炎作用。此外，臭氧可刺激血管内皮细胞产生一氧化氮和血小板源性生长因子引起血管扩张，从而导致炎症消散，同时增加红细胞携氧能力。第四，通过抑制无髓感受器的传导，以及刺激抑制性中间神经元来释放脑啡肽等镇痛作用。

医用臭氧治疗组创面愈合时间较对照组明显缩短，说明臭氧能够促进混合痔术后创面的愈合，但具体机制有待进一步研究。目前, 医用臭氧治疗的基础和临床研究逐步深入, 合理臭氧治疗被大量研究证实是安全而有效的，在临床上不同疾病臭氧治疗选取的浓度和剂量是不同的，同种疾病采用不同浓度和剂量临床效果也不尽相同。由于条件有限，本研究中未观察不同臭氧浓度对创面愈合的影响，采用中、低浓度10-20 mg/L，未采用较高浓度的臭氧，在今后的工作中继续观察不同浓度和剂量的临床效果。