胃大部分切除术后, 残胃易发生多种病变, 尤其是残胃炎、残胃溃疡, 甚至残胃癌, 胃镜检查是诊断残胃病变的重要手段, 但早期残胃癌及癌前病变内镜下常缺乏特异性表现，使得活检有一定的盲目性。我们对310例残胃进行常规内镜、电子放大内镜、醋酸-靛胭脂染色内镜检查，探讨醋酸-靛胭脂染色对早期残胃癌及癌前病变的诊断价值。

2010年9月到2015年8月期间，江汉大学附属医院行胃镜检查术后胃患者，常规胃镜检查可基本明确诊断的残胃癌患者，胃出血影响染色者不纳入。共纳入310例，BillrothⅠ式(BⅠ式)107例，Billroth Ⅱ式(BⅡ式)203例。男182例，女128例，年龄46-84岁，平均年龄67.8岁。随机分成染色组156例，对照组154例。两组病例性别、年龄及手术方式分布差异均无统计学意义(P>0.05)。所有纳入患者均签署相关知情同意书。

富士能Fujinon 4400、4450主机，带FICE功能，高清电子胃镜(富士能Fujinon EG-530)，高分辨率放大内镜(富士能Fujinon EG -590ZW)。食用白醋。靛胭脂。Olympus PW-5L-1喷洒管。

术前静脉注射盐酸山莨菪碱10 mg，口服去泡去黏液溶液(西甲硅油，糜蛋白酶，5%碳酸氢钠)，转动体位15 min。

仔细观察食管、残胃腔，吻合口，输出、输入袢等，重点观察病变明显处(黏膜粗糙，色泽改变，黏膜下血管网模糊、紊乱或消失，黏膜局部隆起，浅表糜烂或溃疡，局部胃壁蠕动差等)，充分吸除黏液及胆汁。染色组经活检孔插入喷洒导管，新鲜配制5 ml食用白醋加入0.2%靛胭脂20 ml中，均匀喷洒于病灶黏膜，观察至少5 min，染色效果分为3种：染色均匀(图 1)，染色不均(图 2)，黏膜退色(图 3)。染色均匀是指染色后观察5 min过程中，黏膜表现为均匀蓝色；染色不均指刚开始均被染成蓝色，经过一段相同时间的观察，局灶的色素附着不良，染色区表现为斑点状或斑片状着色不均；黏膜退色表现为染色后约2-3 min，病灶表面蓝色逐渐退去，病灶周围仍保持蓝色。在黏膜退色、染色不均及染色均匀区予以放大内镜观察并存储图像。对照组不作染色，眼观察判断于病变明显处常规取活检。

图 1(Figure 1)

图 1 残胃  染色均匀

图 2(Figure 2)

图 2 残胃  染色不均

图 3(Figure 3)

图 3 残胃  黏膜退色

行组织病理检查。每一例图像采集和病理活检时间点均大致相同。内镜检查和病理检查均分别由有经验医师操作。

实验数据采用SPSS 19.0统计学软件进行χ²检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

染色组156例患者的染色中7例出现黏膜退色，在黏膜退色区活检组织证实残胃癌2例(28.6%，经外科手术证实均为早期残胃癌)。高级别上皮内瘤变4例(57.1%，也经外科手术证实)，1处为低级别上皮内瘤变(14.3%)。在黏膜退色区周边染色正常区活检组织病理均提示慢性炎症。黏膜退色对早期胃癌、高级别上皮内瘤变的检出率之和达到85.7%(6/7)。

74例染色不均，在黏膜染色不均区活检病理证实肠上皮化生51例(68.9%)，低级别上皮内瘤变16例(21.6%)，7例为慢性炎症，黏膜着色不均对肠上皮化生、低级别上皮内瘤变的检出率之和达到90.5%(67/74)。

黏膜染色均匀75例，组织病理证实慢性炎症72例(96%)，仅3例为肠上皮化生。具体见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 染色结果与病理结果关系 病理结果 染色结果 黏膜 退色 染色 不均 染色 均匀 合计 早癌、高级别上皮内瘤变 6 0 0 6 低级别上皮内瘤变、肠化 1 67 3 71 慢性炎症 0 7 72 79 合计 7 74 75 156

表 1 染色结果与病理结果关系

与对照组比较，染色组156例共检出早期胃癌2例、高级别上皮内瘤变4例，两者检出率共3.8%；低级别上皮内瘤变17例(10.9%)，肠上皮化生54例(34.6%)，两者检出率共为45.5%。其余79例为胃炎。对照组154例中检出早期胃癌1例，检出高级别上皮内瘤变1例，两者检出率共1.2%；低级别上皮内瘤变6例(3.9%)、肠上皮化生36例(23.4%)，两者检出率共为27.3%；其余110例为慢性炎症。染色组及对照组残胃病变检出率的比较见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 染色组及对照组残胃病变检出率的比较[n(%)] 组别 n 早癌及高级别 上皮内瘤变 低级别上 皮内瘤变 肠化 染色组 156 6(3.8) 17(10.9) 54(34.6) 对照组 154 2(1.2) 6(3.9) 36(23.4) χ2 1.116 5.530 4.751 P 0.291 0.019 0.029

表 2 染色组及对照组残胃病变检出率的比较[n(%)]

根据维也纳病理修订诊断标准(2000年)^[1], 高级别上皮内瘤变及早癌定义为癌性病变，低级别上皮内瘤变、肠上皮化生定义为非癌性病变，属于胃癌前病变。染色组156例病人中，发现癌性病变及癌前病变77例，BⅠ式26例中，吻合口4例(15.4%)，残胃22例(84.6%)；BⅠ式51例中，吻合口46例(90.2%)，残胃5例(9.8%)。不同手术方式、病理及病变部位见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 手术方式、病理及病变部位 术式 病理 残胃病变发生部位 吻合口 残胃 BⅠ式 肠化 3 15 低级别上皮内瘤变 1 6 早癌或高级别上皮内瘤变 0 1 BⅡ式 肠化 11 2 低级别上皮内瘤变 29 3 早癌或高级别上皮内瘤变 6 0

表 3 手术方式、病理及病变部位

染色组中，醋酸-靛胭脂染色后，放大内镜对病变胃黏膜小凹及微血管进行观察。参考日本学者Sakaki等^[2]总结的放大内镜下胃黏膜小凹形态分型标准, 将胃小凹形态可分为6型: A型(圆点状)、B型(线状)、C型(稀疏而粗大的线状)、D型(斑块状)、E型(绒毛状)和F型(不规则型)。将微血管形态分为：Ⅰ型(规则型)、Ⅱ型(不规则型细网状)、Ⅲ型(不规则扭曲螺旋状或粗大新生血管)。具体结果见表 4。提示冰醋酸-靛胭脂联合染色所见与放大内镜下微腺管及微血管形态具有一定的相关性。

表 4(Table 4)

表 4 染色结果与放大染色下胃小凹与微血管关系 染色结果 胃黏膜小凹 微血管 A B C D E F Ⅰ Ⅱ Ⅲ 黏膜退色(n=7) 0 0 0 0 0 7 0 2 5 染色不均匀(n=74) 0 7 12 40 15 0 10 64 0 染色均匀(n=75) 68 4 0 3 0 0 73 2 0

表 4 染色结果与放大染色下胃小凹与微血管关系

目前普遍认为肠型胃癌是由慢性胃炎-萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生发展而来。胃大部切除术后，胃的完整性遭到破坏，残胃黏膜逐步出现形态学及病理学的改变，具体表现为残胃腺体囊样扩张、胃黏膜基底层胃小凹增生、慢性萎缩性胃炎、肠化生、异型增生等病变。胃大部切除术后的残胃被视为一种癌前状态，流行病学调查显示，残胃癌的发病率1%-7%，并有逐年上升趋势，由于残胃癌独特的生物学特性，大部分残胃癌诊断都已届晚期，而晚期残胃癌的5年生存率仅为7%-20%^[3]。因此，胃大部切除术后的定期胃镜检查对发现早期残胃癌尤为重要，由于胆汁反流、手术后解剖结构的改变，残胃的内镜检查较非手术胃的检查难度大^[4]。而且早期残胃癌及肠化、异型增生等可仅表现为黏膜色泽、形态轻微异常，与残胃炎相似，普通内镜难以区分。如何更好发现病灶，尤其是早期病灶是我们研究的重点。

染色内镜也称色素内镜，系指通过各种途径(口服、直接喷洒、注射)将色素(染料)导入内镜下拟观察的黏膜，使病灶与正常黏膜颜色对比更加明显，从而有助于病变的辨认及目的性活检。靛胭脂为对比染色剂，沉积于黏膜皱襞，与正常黏膜色泽形成鲜明对比，可显示出黏膜的细微凹凸改变及其立体结构，有利于发现微小凹陷病变以及扁平隆起病变。醋酸可使上皮细胞蛋白质的三级结构发生可逆性改变，黏膜表面出现一过性白化，研究表明喷洒醋酸可以使正常黏膜变白，而癌性黏膜不变色，增加了对比度，可更好区分病变组织与周围正常黏膜。2009年日本学者^[5]报道使用靛胭脂加醋酸混合液染色标记早期胃癌，诊断早期胃癌的准确率达90.7%，明显好于白光观察或单用靛胭脂。Sakai等^[6]在对早期胃癌患者行内镜下黏膜剥离术前喷洒醋酸加靛胭脂染色后发现，刚开始肿瘤区域和非肿瘤区域均被染成蓝色，数分钟后，肿瘤区域逐渐退色，而非肿瘤区域保持蓝色，且肿瘤区域和非肿瘤区域边界清晰，能很好指导治疗。

我们研究发现，在残胃的胃镜检查中予以醋酸联合靛胭脂染色后，早期胃癌及高级别上皮内瘤变表现为黏膜退色，与周边黏膜有清楚的边界，灵敏度为100.0%(6/6)，特异度为99.3%(149/150)。而肠化及低级别上皮内瘤变在普通胃镜下无特异性表现，仅表现为黏膜粗糙，色泽不均，白光内镜下不易发现。我们观察到，予以冰醋酸联合靛胭脂染色后，表现为染色不均，且加强了黏膜的粗糙、结节感，灵敏度94.4%(67/71)，特异度为91.8%(78/85)。这与国内外学者^{[7, 8]}报道相似。

染色后黏膜色泽变化对病变诊断有一定的提示价值，这有助于靶向活检，提高早期残胃癌、癌前病变的检出率。与对照组比较，我们研究发现，低级别上皮内瘤变及肠化检出率(45.5%)较对照组(27.3%)高，差异有统计学意义(P < 0.05)。早期胃癌及高级别上皮内瘤变检出率(3.8%)较对照组(1.2%)高，差异无显著性，可能是早期残胃癌发现率低、样本量较小导致，需要我们扩大样本量，进一步研究。

残胃患者，由于手术方式不同，术后病变部位也不相同，有研究^[9]观察BⅠ式的患者，残胃腔处易发生肠上皮化生或低级别上皮内瘤变及癌性病变，而BⅡ式则主要发生在吻合口处，其原因可能BⅠ式患者消化道的结构变化不大，病变的发生在胃腔内；BⅡ式可能与消化道的结构改变，胆汁反流等因素有关。本组156例染色病例中，发现77例癌前病变或癌性病变，其中BⅠ式(22/26, 84.6%)病灶在残胃腔，BⅡ式(46/51，90.2%)病变在残胃吻合口处。

放大内镜目前已广泛用于早期胃癌的诊断^{[10, 11]}，放大内镜主要观察胃黏膜小凹及微血管的变化进行初步判断。在我们的研究中，经醋酸-靛胭脂染色观察后，再常规予以放大内镜观察，发现醋酸-靛胭脂染色后，黏膜退色区均可见胃黏膜小凹主要为F型, 微血管为Ⅲ型。染色不均区胃黏膜小凹主要为D、E型，而微血管则为Ⅱ型。染色均匀区胃黏膜小凹主要为A型，微血则为Ⅰ型。提示醋酸-靛胭脂染色与胃黏膜微血管、微腺管结构异常具有较好的相关性。

综上所述，醋酸-靛胭脂染色在残胃癌黏膜病变筛查中，可使病变部位分界清晰，指导靶向活检，提高早癌及癌前病变的检出率，对于不同的手术方式，我们行染色内镜检查时，对于BⅠ式重点观察残胃腔，而对于BⅡ式则重点观察吻合口的残胃侧。虽然联合放大内镜等先进的诊疗手段，可以使病变区域更加明显，进一步提高诊断的检出率。但因放大内镜等技术设备费用昂贵，要求高，在基层医院难以普及。醋酸-靛胭脂染色与放大内镜下胃黏膜小凹及微血管异常有一定的相关性，因此色素内镜在发现中早期病变显得更为实用。醋酸-靛胭脂染色可提高残胃早期病变的检出率，简便，易行，而且没有禁忌证，能够接受普通胃镜检查的患者都能适应色素染色胃镜检查，可在临床上尤其在基层医院推广应用。