Fuchs角膜内皮营养不良是一种家族遗传性疾病，以角膜内皮滴状赘疣、角膜水肿为特征。是角膜后部营养不良的典型代表^[1]。通常病变累及双眼，病程常不一致。在大多数情况下，应用裂隙灯、角膜内皮镜观察角膜内皮情况，但是在角膜水肿情况下无法获取理想图像，而激光共焦显微镜可以解决这一难题，即使在角膜水肿情况下仍可以获得清晰图片，可用于观察几乎所有角膜内皮营养不良患者的病变程度。我们应用海德堡共焦显微镜HRT3检查8例Fuchs角膜内皮营养不良患者角膜，比较此类患者角膜形态学特征。

2014年12月-2015年8月在我院就诊的Fuchs角膜内皮营养不良患者8例(5女3男)16眼，年龄35-69岁，有症状眼11眼，无症状眼5眼。行常规裂隙灯检查，包括有症状单眼发病患者对侧无症状眼。

海德堡激光共焦显微镜HRT3。

光学原理：激光共焦纤维扫描技术:；激光光源：670 nm；水平分辨率：1 μm；纵向分辨率：1 μm；观测范围：400 μm×400 μm；放大倍率：×800；扫描深度：1 500 μm。

检查前向患者解释检查目的及注意事项；被检查眼表面麻醉2次；专用凝胶滴于角膜显微镜表面，盖上一次性角膜接触帽；患者坐于检查台前，下颌及额部固定在托架上，瞩患者注视固视灯，调节激光扫描摄像头位置，使激光光束位于角膜病变区；缓慢推进摄像头，使接触帽与角膜轻微接触。设置焦平面为0，旋转激光扫描摄像头调节环改变焦平面，获得不同层面角膜图像；采集照片并保存。

研究发现Fuchs内皮营养不良患者角膜的激光共焦显微镜特点为：4眼观察到内皮细胞体积不同程度增大, 10眼内皮细胞形态不清。16眼内皮均可见滴状赘疣，表现为中间高反光周围低反光，赘疣大小不一，圆形或近圆形。5眼发现后弹力层增厚。8眼观察到前部基质层细胞肿胀。未能见到后部基质层长方形暗区结构。4眼观察到前弹力层局部出现片状高反光区域。12眼上皮下神经纤维可见变细及密度下降。6眼观察到角膜上皮基底细胞肿胀，4眼上皮层出现低反光囊样改变。7例14眼存在双眼上皮及内皮损害程度不一。

图 1-7(Figure 1-7)

图 1-7 激光共焦显微镜下Fuchs角膜内皮营养不良患者的病变特征 1A:内皮赘疣(内皮细胞可见); 1B:内皮赘疣(内皮细胞不见); 图 2:后弹力层增厚; 图 3:基质层细胞肿胀; 图 4:前弹力层片状高反光; 图 5:上皮下神经纤维变细; 图 6:上皮基底细胞肿胀; 图 7:上皮层低反光囊样改变

角膜营养不良的临床表现和诊断取决于角膜受累的层次。目前临床对角膜营养不良的诊断和鉴别诊断主要依据裂隙灯显微镜检查，但裂隙灯显微镜放大倍数和分辨率均较低，不仅无法观察到细胞水平的细节结构，亦无法清晰明确地显示某些营养不良的细微角膜病变，有时会导致疾病的误诊或漏诊^[2]。激光共焦显微镜能够清晰直观地显示活体角膜各层结构及各种细胞的形态，对某些疾病进行早期诊断和定量研究。文献报道，1例Fuchs内皮营养不良患者在白内障超声乳化吸除术前未发现角膜病变，但术后出现大泡性角膜病变。尽管白内障手术前、术后裂隙灯显微镜检查均未发现异常，但共焦显微镜下已观察到内皮细胞层的角膜小滴与失代偿的角膜内皮细胞^[2]。将共焦显微镜与裂隙灯检查结合起来，将有助于避免类似情况的发生。

角膜内皮镜只能观察角膜基质水肿不严重的Fuchs内皮营养不良的患者内皮情况^[3]，而激光共焦显微镜基本不受角膜水肿的影响，也是其优于角膜内皮镜之处。通过检查发现无论是早期无症状患者还是有症状患者内皮均可见滴状赘疣，内皮赘疣大小、多少与角膜病变程度相关，病变越重，赘疣数目越多，面积越大，内皮细胞形态越不清楚。与国内董微丽等^[4]所做相关研究结果一致。

光镜观察到上皮最早的变化为细胞内及细胞间的水肿，首先出现在角膜上皮基底细胞，水肿细胞破裂后，形成微囊结构^[3]。文献报道^[4]，应用共焦显微镜对19例Fuchs内皮营养不良患者角膜观察发现上皮基底细胞基本正常，仅1眼提示可能存在上皮水肿，研究结果可能与所用传统共焦显微镜镜头对上皮探测不佳有关。本研究中观察到6只眼角膜上皮基底细胞肿胀。传统共焦显微镜采用卤素光源，组织穿透力较弱, 光源易衰减，所得的角膜各层细胞图像总体颜色偏灰、结构偏模糊。共焦激光角膜显微镜采用共焦激光扫描成像技术，专一探测聚焦平面反射的激光，焦点以外的反射光或散射光被遮挡滤除而不能被检测到，确保获得高清晰的角膜影像。而且由于激光具有良好的准直性和穿透性，应用激光光源扫描获取的图像十分清晰，尤其在角膜水肿情况下，以普通卤素灯作为光源的传统角膜显微镜很难获取图像，而共焦激光角膜显微镜依然可以获取清晰的高质量图像，可清晰观察到角膜各层细胞变化情况。

Fuchs角膜内皮营养不良患者前弹力层可发现前基质的细胞迁移到上皮下区域，形成上皮下无血管结构的结缔组织团块，局部可延续至上皮层^[3]。检查发现4只眼前弹力层出现片状高反光区域，可能为异常的结缔组织。

光镜观察发现Fuchs内皮营养不良患者伴有角膜神经的破坏^[3]。有研究发现上皮下神经丛数目明显减少^[5]。检查发现12只眼上皮下神经纤维可见变细及密度下降，与前者研究结果一致。但是本研究还发现这种上皮下神经纤维的变化程度不一，与病变程度无明显一致性，不排除与所研究病例较少有关。

激光共焦显微镜检查可实时地从细胞水平对活体角膜组织进行定性及定量分析，相对于卤素灯光源共焦显微镜，具有高分辨率、无创伤性、无感染风险等优点，检查时操作更简便，图像采集选择更容易。特别是不受角膜水肿的影响，对于Fuchs角膜内皮营养不良患者，是一种简单有效的检查方法，有助于该疾病的早期诊断，更好地指导该疾病的临床治疗。