在所有死亡中，卒中所致者占9%；在西方国家，卒中所致死亡的比例为10%-12%，且其中的12%是65岁以下的人群^[1]。最新资料显示，1990-2010年，卒中相关的死亡人数增加了26%(95% CI:14-32)，伤残调整生命年 (disability-adjusted life-years) 增加了19%(5%-26%)^{[2, 3]}；由此，世界范围内，卒中死亡成为第二大原因，卒中成为伤残调整生命年第三大贡献者^[2-4]。

我国卒中死亡率在20世纪90年代末期达到高峰^[5]。在我国，1991-2000期间17个人群中，不同卒中类型的比例分别为脑梗死49.3%、脑内出血23.9%；3个城市的调查，显示为脑梗死43.7%-78.9%、脑内出血18.8%-47.6%^[6]。

值得注意的是，在所有短暂性缺血发作 (transient ischemic attacks, TIA) 和卒中，1/5发生于椎基底循环 (即后循环) 动脉供血区；其诊断具有挑战性，部分原因是因为，与前循环缺血的症状和体征存在相当程度的重叠。后循环的缺血性事件，尽管很重要，但受到的关注远不如颈动脉供血区^[7]。近来的一些前瞻性随访研究表明，后循环缺血性事件，特别是伴有椎基底动脉狭窄者，其早期卒中复发风险高^[8-13]。

头颅核磁共振 (magnetic resonance imaging，MRI) 不但可以显示梗死灶的大小和部位，而且还能够通过动脉管腔内流空信号 (flow void signal) 的改变，清楚地显示大血管的阻塞，尤其适用于椎-基底动脉，因为轴位MRI断层与椎基底动脉的走行呈垂直关系，能够清楚显示血管的横断面结构^[14-21]。血管闭塞后，T2加权MRI可在早至90 min时显示流空信号消失^{[19, 21]}。CT血管造影成像 (computed tomography angiography，CTA) 或数字减影血管造影 (digital subtraction angiography，DSA) 可准确显示颅内外大血管病变，有助于确定卒中病因、评估预后并制定治疗计划^{[7, 21-23]}。

本研究旨在通过识别轴位MRI-T2W流空信号是否消失或大部分消失，以评估后循环急性缺血性卒中患者椎-基底动脉重度狭窄或闭塞的临床意义。

2012年11月-2013年11月期间，武汉大学人民医院神经内科 (一个病区)，临床诊断为急性缺血性卒中 (脑梗死)，发病在7 d内的所有住院患者，按顺序连续登记；共571例脑梗死患者。完善相关辅助检查，包括血液常规、血生化、TCD、心电图、心脏超声等。相关资料的采集均经得患者或其家属知情同意。

应用GE Discovery MR 750 3.0 T磁共振仪，入院后24 h内完成头颅MRI检查，包括短重复时间/短回波时间 (即T1加权) 或长重复时间/长回波时间 (即T2加权) 脉冲序列、液体反转恢复 (fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)、扩散加权成像 (diffusion weighted imaging，DWI) 序列。

具体参数如下：T1加权 (TR:800 ms; TE:21 ms)；T2加权 (TR:4 500 ms; TE:107 ms)；FLAIR序列 (TR:8 500 ms; TE:170 ms)；DWI序列 (TR:6 000 ms; TE:74 ms; b=1000)。

应用GE LightSpeed VCT，入院48 h内完成头颈部血管CTA检查；造影剂为优维显370(拜耳公司)。

由两名神经内科医师，结合临床表现判读MRI图像，根据DWI确定是否为急性梗死；由两名放射科医师判读轴位T2加权图像，确定椎-基底动脉有否流空信号消失，判读CTA重建图像，确定椎-基底动脉有否狭窄或闭塞。

采用NASCET法应用计算血管狭窄程度，其公式是：狭窄率=(狭窄远端正常直径-狭窄段最窄直径)/狭窄远端正常直径×100%。颅内动脉狭窄程度分级为：正常或轻度狭窄 (狭窄＜50%)，中度狭窄 (50%≤狭窄＜75%)，重度狭窄 (狭窄≥75%)。

临床诊断为后循环急性缺血性卒中，MRI和CTA检查均完成的患者，纳入本研究。排除有心脏起搏器、心脏支架、固定的金属假牙，肾功能不全、造影剂过敏以及不能合作者。

以CTA为金标准评估轴位T2加权MRI流空信号消失，诊断椎-基底动脉重度狭窄或闭塞的准确性，并分析DWI、T2与CTA所见之间的相关性。

连续入组的571例急性缺血性卒中患者，前循环334例，后循环195例，既有前循环、又有后循环42例。MRI和CTA检查均完成的患者，共199例；基于DWI显示的供血区域异常高信号，前循环102例，后循环80例，既有前循环、又有后循环17例。符合纳入标准的80例后循环梗死患者中，男性55例，女性25例，年龄35-83岁，平均 (60.71±10.26) 岁。

入组患者中，主要表现的临床症状有眩晕 (57.50%)、肢体乏力 (48.75%)、肢体运动障碍 (48.75%)，具体见表 1。DWI显示的病灶分布主要在脑干 (56.25%) 和小脑 (27.50%)，具体见表 2。其中高血压、吸烟、糖尿病为最常见的危险因素，分别为78.75%、42.50%、31.25%。具体见表 3。

表 1(Table 1)

表 1 常见临床征候分布 (n=80) 征候 例数 百分比 (%) 症状  眩晕 46 57.50  肢体乏力 39 48.75  头痛 21 26.25 体征  肢体运动障碍 39 48.75  偏身感觉障碍 30 37.50  构音障碍 19 23.75  视野缺损 13 16.25  意识改变 9 11.25  跌倒发作 9 11.25

表 1 常见临床征候分布 (n=80)

表 2(Table 2)

表 2 DWI病灶分布 (n=80) 部位 例数 百分比 (%) 脑干 45 56.25 小脑 22 27.50 丘脑 17 21.25 枕叶 10 12.50 颞叶 4 5.00

表 2 DWI病灶分布 (n=80)

表 3(Table 3)

表 3 常见危险因素分布 (n=80) 危险因素 例数 百分比 (%) 高血压 63 78.75 吸烟 34 42.50 糖尿病 25 31.25 大量饮酒 18 22.50 既往脑梗死 11 13.75 高血脂 6 7.50 心房纤颤 3 3.75

表 3 常见危险因素分布 (n=80)

头颈部CTA显示后循环动脉狭窄或闭塞的分布见表 4。其中椎动脉20例，基底动脉19例。椎动脉轻中度狭窄10例、重度狭窄5例、闭塞5例。基底动脉轻中度狭窄9例、重度狭窄8例、闭塞2例。

表 4(Table 4)

表 4 头颈部CTA显示后循环动脉狭窄或闭塞的分布 椎动脉 例数 基底动脉 例数 轻中度狭窄 10 轻中度狭窄 9 重度狭窄 5 重度狭窄 8 闭塞 5 闭塞 2

表 4 头颈部CTA显示后循环动脉狭窄或闭塞的分布

符合纳入标准的80例患者中，轴位T2加权MRI显示椎-基底动脉流空信号消失20例、正常60例，分布见表 5。

表 5(Table 5)

表 5 轴位T2加权MRI显示椎-基底动脉流空信号的分布 流空信号消失 例数 流空信号正常 例数 轻中度狭窄或闭塞 0 轻中度狭窄或闭塞 19 重度狭窄或闭塞 18 重度狭窄或闭塞 2 正常 2 正常 39

表 5 轴位T2加权MRI显示椎-基底动脉流空信号的分布

其中轴位T2加权MRI显示正常流空现象见图 1，轴位T2显示流空信号伴随椎动脉重度狭窄或闭塞现象见图 2，轴位T2显示流空信号伴随基底动脉重度狭窄或闭塞现象见图 3。

图 1(Figure 1)

图 1 轴位T2加权MRI图像 图像显示正常流空；左：椎动脉；右：基底动脉

图 2(Figure 2)

图 2 小脑梗死：DWI、轴位T2及其相应CTA所见

图 3(Figure 3)

图 3 脑干梗死：DWI、轴位T2及其相应CTA所见

轴位T2显示流空信号消失20例中，CTA显示椎-基底动脉重度狭窄或闭塞18例 (真阳性率90%)、正常2例 (假阳性率10%)；T2流空信号正常的60例中，CTA显示椎-基底动脉重度狭窄或闭塞2例 (假阴性率3.3%)，轻中度狭窄或正常58例 (真阴性率96.7%)。

卒中导致的死亡，三分之二以上发生在发展中国家。在我国，主要的死亡原因为血管病、肿瘤和慢性呼吸系统疾病。与西方国家不同，脑血管病占优；死于卒中的患者数是冠心病的3倍。

后循环急性缺血性卒中患者，具有较高的致残率和死亡率，且卒中复发风险较高，因此对于后循环急性缺血性卒中患者，应迅速完成病因诊断，尽早确定最佳的治疗策略。

本研究入组的80例后循环梗死患者中，主要表现的临床症状有眩晕 (57.50%)、肢体乏力 (48.75%)、肢体运动障碍 (48.75%)，DWI显示的病灶分布主要在脑干 (56.25%) 和小脑 (27.50%)。从临床症候上，无法准确完成病因诊断。

神经影像技术的发展，从生理学上可得出正常、缺血和梗死脑组织之间的区别，可勾画出卒中急性期可抢救脑组织的范围。各种影像检测技术，在卒中临床及科研工作中已经证明了其宝贵价值。

近来的一些前瞻性随访研究表明，后循环缺血性事件，特别是伴有椎基底动脉狭窄者，其早期卒中复发风险高^[8-13]。使用常规轴位T2和矢状T1加权像，可检测到基底动脉血栓，早在出现症状后90 min时就能显示^{[19, 21]}。轴位T2加权像流空现象消失，由此基底动脉内呈现相对较高强度的信号。然而，在不全闭塞的病例，可能会看不到这种情况^[19]。MRI可很容易识别椎基底系统血管的病变，正常椎基底动脉在MRI上呈现为流空区^[17]。如果管腔内存在任何信号，均应考虑血流异常^[14]；但对血流异常的解释较难。高信号可能提示是管腔内亚急性血凝块 (高铁血红蛋白) 所致的血栓形成，但也可能是血流缓慢而信号增强所致^[17]。然而，血流缓慢不大可能在T1和T2加权像上均产生相似的信号增强模式。血流淤滞或陈旧的纤维化血凝块所致完全闭塞，也可产生等信号。由于技术原因，诸如血流相关性增强 (flow-related enhancement)，偶数回波复相位 (even-echo rephasing) 等，椎动脉或基底动脉正常而未闭塞时，偶尔也可能显示为管腔内高信号；尽管如此，有研究表明，结合缺血的临床和MRI证据，通过观察多个层面的轴位图像，管腔内信号异常还是很明显的^{[20, 21]}。

对于急性起病患者，尤其是重症患者，CTA不失为快速诊断基底动脉闭塞有价值的方法^[22-24]。CTA可显示基底动脉的血流减少和不完全闭塞或闭塞性血栓 (occlusive thrombus)。很早就有学者建议，当临床上怀疑有基底动脉闭塞，可通过CTA制定患者的治疗计划^[25-28]。此外，在疑似急性椎基底动脉缺血者，血管闭塞与否，是预后的关键因素，且与闭塞的部位相关^{[29, 30]}。

符合纳入标准的80例患者中，轴位T2加权MRI显示椎-基底动脉流空信号消失20例、正常60例。头颈部CTA显示后循环动脉狭窄或闭塞的分布，其中椎动脉20例，基底动脉19例。椎动脉重度狭窄5例、闭塞5例，基底动脉重度狭窄8例、闭塞2例，椎-基底动脉重度狭窄或闭塞共计20例。提示两种影像学方法之间具有很强的关联性。

轴位T2显示流空信号消失20例中，CTA显示椎-基底动脉重度狭窄或闭塞18例 (真阳性率90%)、正常2例 (假阳性率10%)；T2流空信号正常的60例中，CTA显示椎-基底动脉重度狭窄或闭塞2例 (假阴性率3.3%)，轻中度狭窄或正常58例 (真阴性率96.7%)。

轴位MRI-T2加权像显示椎-基底动脉流空信号消失，在很大程度上可确定其存在重度狭窄或闭塞；因此，对于后循环梗死的病人，我们在阅读头颅MRI时，除了关注梗死灶外，也应重视识别椎基底动脉的流空信号是否存在，旨在早期获得血管狭窄的影像学信息，为进行迅速诊断和针对性治疗提供依据。