桡骨远端骨折临床常见，发病率占急诊骨折的17%^[1]，约占全身骨折的10%-12%^[2]。对于暴力损伤所致的桡骨远端粉碎性骨折，尤其AO分型为C2及C3型骨折累及掌侧及背侧骨皮质，关节面粉碎成多块，骨折块移位显著并同时涉及掌侧与背侧，仅采用掌侧入路难以复位背侧关节面或骨碎块。自2013年1月至2015年9月我院收治的50例桡骨远端粉碎性骨折患者，现通过回顾性比较分析，探讨两种不同入路内固定手术方法对桡骨远端粉碎性骨折的临床疗效。

本组患者50例，男29例，女23例，年龄23-70岁，平均42.3岁；致伤原因：跌倒摔伤34例，车祸伤8例，高处坠落伤8例，合并桡骨头骨折2例，合并其他部位损伤8例；依据AO分型：C2型患者22例，C3型患者28例。术前常规支具临时固定，术前均行腕关节正、侧位X线以及腕关节螺旋CT及三维重建检查，根据影像学资料确认为涉及桡骨关节面且掌背侧关节面均有破裂。从受伤至接受手术的时间为2-7 d，平均约3.3 d。所有患者按照手术入路分为2组：掌背侧联合入路组28例，采用掌背侧联合入路内固定；掌侧入路组22例，采用掌侧入路内固定。两组患者的年龄、性别等基本信息构成之间，无统计学差异，具有可比性 (P＞0.05，见表 1)。

表 1(Table 1)

表 1 两组桡骨远端粉碎性骨折患者术前临床资料对比 (x±s, n) 组别 性别 (例) 年龄 (岁) AO分型 (例) 男 女 C2型 C3型 掌背侧联合入路组 17 11 42.17±13.64 12 16 掌侧入路组 12 19 41.72±10.30 10 12 检验值 χ2=0.192 t=0.129 χ2=0.034 P 0.661 0.898 0.854

表 1 两组桡骨远端粉碎性骨折患者术前临床资料对比 (x±s, n)

掌背侧入路组：患者取仰卧位，臂丛麻醉。上臂扎气囊止血带外展于上肢手术台上。掌侧入路：沿Henry入路作一长6 mm的切口，显露桡骨远端。在直视下行骨折复位，根据骨折线的部位选择适当长度的T形锁定加压钢板固定，近端普通螺钉先固定，远端锁定螺钉临时空置以钢板远端支撑掌侧复位骨块，必要时辅以克氏针临时固定。背侧入路：取拇长伸肌键与桡侧腕长短伸肌键间作一纵行切口，切开伸肌支持带，分别将各伸肌键向尺侧拉开，充分显露桡骨骨折断端以及背侧关节面，以掌侧骨块为参照复位背侧骨折碎块，恢复关节面平整及尺偏角和掌倾角，克氏针临时固定骨折块。正侧位电透监视桡骨远端长度、关节面、尺偏角及掌倾角骨折复位至满意；再翻转至掌侧切口，通过掌侧钢板远端锁定螺钉固定掌侧及背侧复位后的主要骨折块，直视下避免桡骨远端锁定螺钉穿出背侧皮质，检查关节内及背侧骨折块固定稳定性，如关节内及背侧主要骨折块固定后不稳定，辅以克氏针固定，如克氏针固定后也不稳定，选一块微型指骨或掌骨钢板纵形放置于Lister结节的尺侧和 (或) 桡侧。固定后仔细修复背侧骨膜及腱鞘组织，近端部分于伸肌腱下对合缝合，与微型钢板隔开，用缝线修复伸肌支持带，拇长伸肌腱置于皮下，间断缝合皮下、皮肤，关闭背侧切口；冲洗掌侧切口，缝合旋前方肌，置负压引流关闭切口，手术完毕，术后患肢石膏固定，术中有骨缺损者行自体骨或同种异体骨植于骨缺损处。

掌侧入路组：处理同上掌侧入路。

术后第3天拔除负压引流，术后2周拆线。对于严重骨质疏松、骨折端有缺损并行植骨患者术后行石膏托固定2-3周，术后即鼓励患者行其他关节功能锻炼。分别于术后第3天、4周、8周、12周、6个月行腕关节X线检查观察骨折愈合情况，并行腕关节功能检查，术后半年行腕关节功能对比。

术后半年采用Sarmiento评分标准进行影像学评估，即桡骨掌倾角、尺偏角和桡骨高度来计算分值，优0分，良1-3分，可4-6分，差7-12分。术后半年采用Gartland与Werley评分标准对腕关节功能进行评估，评分内容包括：患者主观感觉、医生对患者握力、腕关节活动度等客观评价。

应用SPSS 17.0软件对所有数据进行统计学分析。计量资料以x±s表示，并采用独立样本t检验。计数资料间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

50例患者获得5-6个月随访，平均5.3个月，2例患者失访。失访者排除。两组患者术后3 d X线与术前相比，掌倾角、尺偏角以及桡骨高度均显著改善；术后约6个月与术后3 d相比，尺偏角、掌倾角以及桡骨高度均未丢失。两组患者术后6个月腕关节掌倾角、尺偏角和桡骨高度Sarmiento评分比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，详见表 2)。腕关节功能评价，掌背侧联合入路组优18例，良6例，可2例，差2例，优良率85.7%。掌侧入路组优13例，良4例，可4例，差1例，优良率77.2%。两组患者腕关节功能优良率比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，详见表 3)。术后掌背侧入路组切口感染1例，肌腱粘连1例，掌侧入路组正中神经损伤2例，拇长伸肌腱断裂2例，切口感染1例，腕关节活动障碍2例，两组并发症发生率之间相比较，差异有统计学意义 (χ²=5.082，t=0.024，P＜0.05)。掌背侧入路内固定组并发症少于掌侧单一入路内固定。典型病例见图 1。

表 2(Table 2)

表 2 两组患者术后影像学数据资料对比 组别 n 优 良 可 差 优良率 (%) Sarmiento评分 掌背侧联合入路组 28 16 7 4 1 82.10 1.57±2.42 掌侧入路组 22 13 4 3 2 77.20 1.95±3.13 检验值 χ2=0.183 t=-0.487 P 0.669 0.628

表 2 两组患者术后影像学数据资料对比

表 3(Table 3)

表 3 两组患者腕关节功能比较 组别 n 优 良 可 差 优良率 (%) 掌背侧联合入路组 28 18 6 2 2 85.70 掌侧入路组 22 13 4 4 1 77.20 χ2 0.595 P 0.441

表 3 两组患者腕关节功能比较

图 1(Figure 1)

图 1 一例患者 (女，55岁) 右侧桡骨远端C2型骨折的X线照片 1A、1B：术前右侧腕关节正侧位片；2A、2B：术后右侧腕关节正侧位片

桡骨远端C2和C3型骨折属于复杂关节内骨折，关节面破坏严重，尤其对于伴有暴力损伤以及骨质疏松患者，掌背侧皮质骨均会有显著移位。桡骨远端关节面的解剖结构特点，使腕关节可以进行复杂灵活的功能活动^[3]，所以桡骨远端骨折的手术目的在于恢复尺桡骨的相对长度、掌倾角及尺偏角和关节面的平整，只有这样才能实现骨折的解剖复位以及腕关节功能良好恢复^[4-6]。

对于桡骨远端大多数类型骨折，掌侧入路结合解剖锁定钢板即能起到良好的复位和固定效果，目前已成为桡骨远端骨折手术治疗的主流^{[7, 8]}。对于桡骨远端C2、C3型骨折常累及背侧及掌侧骨皮质，关节面破坏严重^{[9, 10]}，对于这种复杂的关节内骨折，仅从掌侧切开复位内固定，无法保证背侧骨块的复位与固定。有研究指出掌侧钢板不能为背侧不稳定提供应力支持，而当桡骨远端掌侧皮质不能很好复位对合时，背侧的应力将会增加^[11]。因此对于桡骨远端粉碎性骨折并伴有掌侧及背侧骨皮质移位时单纯采用一侧入路容易发生内固定失效、骨折移位、骨不连^[12]，特别是当背侧骨块无法复位时骨折断端容易切割肌腱引起拇长伸肌腱断裂，这些都会影响腕关节功能恢复。

掌背侧联合入路内固定适用于同时累及掌侧和背侧骨皮质，并伴有严重关节面破坏的桡骨远端骨折；采用掌背侧联合入路为骨折复位提供充分的显露，避免了单一手术入路的局限性，能更好地重建桡骨远端关节面以及干骺端力线，利于骨折解剖复位。可取得坚强的固定效果，具有较好的稳定性，增加背侧骨折块和关节内骨折块的固定强度，便于术后骨折愈合以及早期功能锻炼，本组23例桡骨远端严重粉碎骨折术后随访资料显示Gartland与Werley腕关节功能评分优良率达95.7%，充分说明采用掌背侧联合入路对桡骨远端粉碎性骨折的固定效果确切，术后功能满意。术后并发症少，仅仅采用掌侧切口无法实现背侧骨折块的完全复位，术后容易引起拇长伸肌腱断裂的发生。Roth等^[13]对61例桡骨远端骨折患者术后随访发现5%的患者出现拇长伸肌腱断裂，Zenke等^[8]对286例桡骨远端骨折患者术后出现拇长伸肌腱断裂原因分析发现多数是因为桡骨远端骨折背侧骨折块固定不牢固以及掌侧螺钉穿透背侧骨皮质引起。采用掌背侧联合切口可避免这一并发症，同时采用此切口也便于患者术后早期功能锻炼，可避免关节僵硬等并发症的发生。

通过本组病例我们发现，桡骨远端粉碎性骨折背侧骨块多影响lister结节，腕背侧lister结节对拇长伸肌腱的功能是非常重要的结构，如果lister结节不能解剖复位，可能会引起拇长伸肌腱自发性断裂。

术中需要注意以下几点：①术中注意保护腕背侧肌腱支持带，以预防术后弓旋样外观畸形；②术中注意保护拇长伸肌腱、伸指总腱下方软组织的完整性，以预防后期肌腱粘连并发症发生；③对于粉碎性骨块，可选用掌骨或指骨钢板，螺钉固定于骨块完整端，小的骨折块复位后，根据骨折块大小及骨折线的方向采用克氏针固定。

本研究结果显示，采用掌背侧联合入路内固定治疗桡骨远端C2、C3能取得良好复位效果以及腕关节功能恢复。掌背侧联合入路内固定方式能够更好地减少术后并发症的发生。