围产期创伤后应激障碍(perinatal posttraumatic stress disorder, PPTSD)包括产前创伤后应激障碍(prenatal PTSD)及产后创伤后应激障碍(postpartum PTSD)，是在经历创伤性事件之后产生的一种压力性障碍，其诊断时间可从受孕开始直到产后6个月。在此期间，其症状表现持续超过1个月(以闯入性、回避性及过度警觉性症状为代表)，并出现特定的消极症状及母婴结局^[1]。研究表明，PPTSD可导致早产及低出生体重儿，影响婴儿的情绪和生长发育^[2]。与其他婴儿相比，母亲患有PPTSD的婴儿表现出较差的情绪调节和行为反应，更难以实现母婴间的有效互动^[3-5]。此外，PPTSD也严重影响了母亲的健康状态、与伴侣的亲密关系等^{[3, 6]}。本综述的目的是通过分析PPTSD的特点，探讨其预防策略及临床工作方向。

1 发病率

PPTSD是指发生在孕期及产后创伤后应激障碍，是一种精神疾患。20世纪90年代以来，与分娩相关的PTSD研究开始受到了国际上的重视。Vignato等人于2017年首次对PPTSD进行概念整合及分析^[1]。

Yildiz等人在2017年的系统回顾中，纳入59项研究(N=24 267)：35项产前PTSD研究和28项产后PTSD研究。结果表明，在社区样本中，产前PTSD的平均发病率为3.30%，与分娩相关的产后PTSD的平均患病率为4.00%。而高风险群体罹患PPTSD的风险更高，孕期和产后的平均患病率分别为18.95%及18.50% ^[7]。

我国这方面的研究相对较少，仅有3项调查性研究。夏宏伟等人对北京西城区助产机构的973例产妇的调查发现，产后6周有11例(1.13%)表现为PTSD阳性^[8];对536例西城区贫困产妇进行产后PTSD筛查，其阳性率为11.38%^[9]。彭娅在中国医科大学附属一院妇幼保健门诊共纳入273例产妇，其中9%表现为产后PTSD阳性^[10]。

2 临床表现

PPTSD的症状主要包括：①闯入性症状，包括之前的创伤经历、分娩过程或住院过程频繁地闯入到脑海里或梦境中; ②回避症状，主要是回避引起创伤的活动、人或事物、地点，包括回避与分娩相关的场所及相关人物、回避与丈夫的性生活等; ③消极的认知与情绪管理，包括不能回忆起创伤相关的重要信息、认为生活没有意义、不愿与家人朋友交流; ④过度警觉症状，包括警觉性增高、难以集中注意力、烦躁不安、难以控制自身情绪、睡眠困难等^[11]。此外，PPTSD还有其特定的临床表现，如性功能障碍、要求终止意外妊娠、要求绝育、回避与孩子及伴侣的接触、使用暗喻来表达自己的感受，其症状可达数年^{[1, 12]}。

3 病因分析

PPTSD的病因比较复杂，一般认为是多方面因素共同作用的结果。总的来说主要包括生理学因素、心理因素和社会因素等。

3.1 妊娠期的身体变化

怀孕期间，孕妇会出现心率增快、呼吸短促、恶心呕吐等症状，这些变化都会影响PPTSD症状的出现。由于躯体、情感及认知过程的相互作用，孕妇很有可能引发过度紧张、重复的感受及麻木的循环^[13]。此外，妊娠期并发症，如妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders of pregnancy, HDP)，也会增加孕产妇罹患PPTSD的概率。Porcel通过对1 448名孕妇的横断面调查发现，患有HDP产妇罹患PPTSD的概率是没有HDP产妇的4倍(OR=4.64)，且患有HDP产妇表现出更严重的PPTSD症状^[14]。

3.2 神经内分泌变化

孕期孕酮和雌激素的血浆浓度升高，会调节心境和认知。同时，孕期血浆中促肾上腺皮质激素和皮质醇的增加，还会影响记忆、社会认知、消极情绪、警觉性和睡眠。孕期的神经内分泌系统通过增强创伤记忆的频率以及情绪强度来影响PPTSD症状的表达，进而又影响情绪、社会认知、睡眠和注意力^[13]。此外，妊娠的神经内分泌变化会伴随着分娩过程而结束。内分泌激素快速变化会导致情绪失调，从而引发产后精神症状的出现或恶化^[15]。

3.3 孕期及分娩时女性的心理感受

孕期的心理特点会增加发生PPTSD的易感性，尤其是当PPTSD是由儿童期创伤或家族内虐待、先前流产或怀孕导致的^{[2, 15]}。有过童年虐待史的孕妇，其怀孕时的心理特征以及接受孕期监测时的心理感受，包括身体变化(乳房敏感性增加)、侵入性检查(阴道检查)，都可能触发PPTSD^[2]。同时，孕期遭受的先兆事件(如先兆流产等)也会造成PPTSD^[16]。此外，分娩本身是导致女性患PPTSD的重要原因^[2]。产妇在阵痛与分娩中的主观感受与PPTSD的发生是紧密相连的。产妇在分娩期间接受了高水平的产科干预、失去对情况的控制、对分娩期照护的不满意以及分娩期的痛苦、无助感等都会导致PPTSD^[1]。

3.4 婴儿的健康状态

一般来说，一个医学上高危新生儿的诞生代表着“创伤性”分娩。此类高危新生儿通常需要在新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)接受治疗。研究表明，极低出生体重儿在NICU住院期间其母亲的创伤后压力始终维持在较高的水平^[17]。NICU住院新生儿母亲在孩子出院后，甚至数月后仍表现出更多的PPTSD症状。一些父母由于以前的失去和分离经历(例如，先前的死胎和流产)，在遭受早产儿分娩以及未预料的母婴分离后，其感受被意外激活，会遭受比其他人更大的压力^[18]。

3.5 人群因素

美国中西部的一项横断面研究显示，非裔美国妇女的PPTSD发病率在13.4%，而非非裔美国妇女的PPTSD发病率仅为3.5%^[23]。在澳大利亚，参与研究的150名土著澳大利亚人中有40%的孕妇表现出PTSD症状，事件影响量表(修订版)(IESR)得分为(33.38±14.37)分，远高于欧洲危机的那些受害者[(20.6±18.5)分]^[1]。此外，伊朗参与研究的400名女性当中，有20%的产妇经历了产后PTSD^[24]。这可能与不同种族的文化背景、社会现状、社会支持、医疗水平等因素相关^{[19, 20]}。

4 诊断标准

根据PPTSD的概念，自孕期到产后6个月内诊断的PTSD统称为PPTSD。当前，对PTSD比较明确的诊断标准是2000年美国精神病学会在《精神疾病的诊断和统计手册》一书中制定的“创伤后应激障碍的诊断标准”，其内容如下：标准A(暴露于创伤性事件，压力源)、标准B(再体验)、标准C(麻木和回避)、标准D(认识和情绪的消极性倾向)、标准E(过度警觉)、标准F(病期，即持续时间超过1个月)、标准G(功能意义)、以及标准H(排除其他的特殊情况)。

当患者曾暴露于某一创伤性事件; 长时间反复的体验创伤性事件; 持续地回避与创伤性事件有关的处境和事件，或有普遍性反应迟钝或麻木(创伤前并不存在); 警觉性增高; 病程超过1个月，产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、工作或其他重要方面的功能受损即可诊断为PTSD^[21]。

5 治疗 5.1 心理健康教育

心理健康教育是适用于临床和社区的专业治疗方式，由三个部分组成：条件性特定信息、技能培训和情感支持。它强调健康、协作、能力和赋权的结构性心理教育计划，一般由已通过计划培训的非精神科临床工作者提供。目前在临床实施的主要包括以问题为中心、以情感为中心及以家庭为中心的健康教育。有证据表明心理健康教育在一系列身心健康方面的应用是有效的^[22]。一项针对有过童年虐待史的孕妇的干预研究表明，通过为期10周的孕期心理教育，其产后PTSD的症状相对于对照组有显著改善^[23]。

5.2 心理治疗

临床心理治疗部门为孕妇提供关于孕期或分娩的负面情绪咨询，目的是帮助她阐明和处理这些感受，并策划如何①减少负面的影响，②防止进一步的痛苦或创伤，以及③甚至治愈她们。除了在产后的72 h内与产妇一对一访谈，更需持续的与产妇保持电话联系直到产后的4-6周。因为经历创伤性分娩的妇女有充分分析和讨论自己经历的愿望。心理学治疗方法很多，但由于孕产妇处于人生中特定的时期，所以关于怀孕期间对于某些疗法(如基于暴露的认知行为疗法)的安全性问题仍存在争议^[24]。同样，在怀孕期间使用药物治疗(包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂)需要仔细考虑风险和益处，因为它们对胎儿发育的潜在影响存在争议^[25]。目前叙述性写作、常规的家庭访视以及人际关系治疗等证实对于治疗PPTSD有一定积极的效果^[26]。

6 结语

在心理健康问题上，PPTSD提供了一个独特的预防机会。它发生在一个非常具体的事件(即怀孕、分娩)之后的有限的时间段内，并且孕产妇在整个孕期及产后会定期到卫生保健机构进行体检。鉴于此特点，我们可将PPTSD的预防方案分为普遍性预防(所有的孕产妇)、选择性预防(存在危险因素的孕产妇)以及特定性预防(出现相应症状但尚未诊断的孕产妇)。在各级医疗卫生机构，开展围产期健康知识宣教及问答活动，保证孕产妇及其家属具有一定的围产期保健意识。可配合搭建网络平台(如网站、微信公众号等)，定期更新相关信息，为其提供正确的指导。同时，各级卫生保健机构应当开展PPTSD、抑郁症普查工作，并关注其病史及社会心理状态，对高危孕产妇及出现特定症状的孕产妇给予一对一关注及指导，帮助其减轻心理负担，顺利度过围产期。

此外，在分娩期，加强对产妇情绪的支持和帮助。在疼痛消除之后，产妇的情感需求往往会被忽视^[27]。因此，需要在分娩过程中给予产妇持续的陪伴、安慰及友善的对待，帮助她们改变体位，推进产程以及关注她们的情感状态，提升其对分娩的满意度，避免“创伤性”分娩。对于产后的产妇，要给予关爱，并注意其是否正在使用某些隐喻来描述她们在分娩后的感受。同时，鼓励家属在产后给予产妇积极的情感支持，关注其情绪变化。在出现消极情绪时，及时给予疏导或接受心理咨询，促使其顺利地向母亲角色转化。