武汉大学学报(医学版)   2017, Vol. 38Issue (4): 654-658   DOI: 10.14188/j.1671-8852.2017.04.031.
0

引用本文 

胡年春, 郑世嵘, 屈兵, 严虹. 高渗氯化钠羟乙基淀粉目标导向液体治疗应用于高龄患者腹腔镜直肠癌根治术[J]. 武汉大学学报(医学版), 2017, 38(4): 654-658. DOI: 10.14188/j.1671-8852.2017.04.031.
HU Nianchun, ZHENG Shirong, QU Bing, YAN Hong. Hypertonic Liquid Crystal Glue Goal-Directed Liquid Applied in Elderly Patients with Laparoscopic Colorectal Cancer Radical Treatment[J]. Medical Journal of Wuhan University, 2017, 38(4): 654-658. DOI: 10.14188/j.1671-8852.2017.04.031.

作者简介

胡年春，男，1981-，主要从事麻醉学基础及临床研究

基金项目

武汉市卫计委科研项目(编号：WX16D36)

通讯作者

严虹，女，1960-，主任医师，主要从事麻醉学基础及临床研究

文章历史

收稿日期：2016-05-12
Contents              Abstract             Full text              Figures/Tables              PDF
高渗氯化钠羟乙基淀粉目标导向液体治疗应用于高龄患者腹腔镜直肠癌根治术
胡年春 1, 郑世嵘 2, 屈兵 3, 严虹 1     
1. 华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院麻醉科 湖北 武汉 430010;
2. 华润武钢总医院 儿科(东区) 湖北 武汉 430080;
3. 华润武钢总医院 普外科 湖北 武汉 430080
收稿日期：2016-05-12
基金项目：武汉市卫计委科研项目(编号：WX16D36)
作者简介：胡年春，男，1981-，主要从事麻醉学基础及临床研究
通讯作者：严虹，女，1960-，主任医师，主要从事麻醉学基础及临床研究
[摘要] 目的: 观察目标导向液体治疗输注不同液体对高龄患者行腹腔镜直肠癌根治术(Dixon)手术中的临床应用。 方法: 52例限期腹腔镜直肠癌根治术(Dixon)手术，ASAⅠ-Ⅱ级，随机分为两组，均采用目标导向液体治疗:L组为乳酸林格液+万汶组；H组为乳酸林格液+高渗晶胶液组，每组26例。局麻下行两创测平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)，监测毎搏变异度(SVV)、心输出指数(CI)等指标。两组根据SVV、MAP、CI、心搏量指数(SVI)将CI≥2.5 L/(min·m2)作为目标行目标导向液体治疗；监测并记录入室建立监测时(T0)、麻醉诱导平稳10 min时(T1)、麻醉后1 h(T2)、麻醉后2 h(T3)、麻醉后3 h(T4)、麻醉苏醒拔管后10 min(T5) 的MAP、HR、CVP、CI、SVV以及记录手术时间、晶体液量、胶体液量、尿量、出血量、多巴胺使用量。 结果: 两组相比, H组液体输注量明显减少(P＜0.05)，而尿量明显增多(P＜0.05)；两组在T2、T3、T4、T5时CI、MAP、CVP逐步升高，与T1相比明显升高有显著性差异(P＜0.05)；而两组组间比较无明显差异性(P＞0.05)。 结论: 腹腔镜直肠癌根治术(Dixon)手术麻醉期行目标导向液体治疗输注高渗晶胶液能有效扩容、稳定高龄患者的血流动力学，提高心输出量，改善微循环，增加尿量，减少第三间隙的水钠潴留，提高了目标导向液体治疗的安全性、合理性，减少高龄患者围术期的并发症。
关键词： 高渗晶胶液    目标导向液体治疗    腹腔镜直肠癌根治术(Dixon)    第三间隙    
Hypertonic Liquid Crystal Glue Goal-Directed Liquid Applied in Elderly Patients with Laparoscopic Colorectal Cancer Radical Treatment
HU Nianchun1, ZHENG Shirong2, QU Bing3, YAN Hong1     
1. Dept. of Anesthesiology, The Central Hospital of Wuhan, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430010, China;
2. Dept. of Pediatric, China Resources & Wisco Genenral Hospital Wuhan 430080, China;
3. Dept. of General Surgery, China Resources & Wisco Genenral Hospital, Wuhan 430080, China
[Abstract] Objective: To observe the effect of goal-directed fluid therapy in laparoscopic radical rectectomy for rectal cancer (Dixon) when infusing different liquid in elderly patients. Methods: A total of 52 cases received selective laparoscopic radical rectectomy for rectal cancer (Dixon), ASAⅠ-Ⅱ level, were randomly and equally divided into two groups for different goal-directed liquid infusion with lactic acid ringer solution plus Voluven (group L) or with lactic acid ringer solution plus hypertonic crystal glue (group H). Mean arterial pressure (MAP), central venous pressure (CVP), stroke volume variation (SVV), cardiac output index (CI), etc., were recorded and compared between the two groups. Both groups receive goal-directed fluid therapy based on SVV, MAP, CI, heart stroke volume index (SVI) with the goal of CI no less than 2.5 L/(min·m2). The variation of MAP, HR, CVP, CI and SVV at the onset of the monitoring(T1), the moment after anesthesia induction (T2), the beginning of surgery(T3), one hour after surgery (T4) and the end of the surgery (T5) were recorded. Results: The fluid infusion volume decreased significantly (P < 0.05), and urinary output increased significantly (P < 0.05) in group H than that in group L; CI, MAP, and CVP increased gradually in both groups at T2, T3, T4, and T5(P < 0.05), but there was no differences between both groups (P > 0.05). Conclusion: Goal-directed fluid therapy optimizes the cardiac preload effectively in elderly patients udergoing laparoscopic radical rectectomy for rectal cancer, improves cardiac output, guarantees the perfusion of microcirculation as well as increases urine output, and reduces the water sodium retention in third gap of body.
Key words: Hypertonic Crystal Glue    Laparoscopic Colorectal Cancer Radical Prostatectomy (Dixon)    Third Gap    

在精准医疗即将引领一个医学新时代的今天，目标导向液体治疗的精准液体治疗将是精准医疗的重要一环。高渗晶胶液用于防治全身麻醉诱导期低血压的效果明显，使患者的血流动力学更稳定[1]，但是在腹腔镜直肠癌根治术(Dixon)高龄患者全麻中目标导向液体治疗精准使用高渗晶胶液达到最佳液体治疗的报道甚少，本文在此抛砖引玉。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择我院52例腹腔镜直肠癌根治手术(Dixon术)患者，年龄70-85(72.0±8.6) 岁，体重48-76(55.0±7.6) kg，ASAⅠ-Ⅱ级，无心功能不全，无中度贫血。随机分为两组:L组为乳酸林格液(石家庄四药有限公司，国药准字H20011961)+万汶(羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字H20103246) 组；H组为乳酸钠林格+高渗晶胶液(高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液，上海长征富民金山制药有限公司，国药准字H20041554；规格250 ml含10.5 g氯化钠与19 g羟乙基淀粉40) 组，每组26例。

1.2 方法

患者术前常规禁食12 h，禁饮8 h，无麻醉术前药。入室后监测心电图(ECG)、无创血压(Bp)、呼吸(RR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)，脑电双频指数(BIS)，局麻下行右颈内穿刺置管测中心静脉压(CVP)，桡动脉穿刺监测平均动脉压(MAP)。两组桡动脉连接Flo Troc/Vigileo心排量监测仪，输入患者性别、年龄、身高、体重，记录心输出指数(CI)、每搏变异度(SVV)、心博量指数(SVI)。患者入室H组和L组都匀速输注乳酸林格氏液5 ml/kg，15 min输完，全麻诱导插管，诱导依托米脂2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，手术中静脉泵入丙泊酚1% 500 mg+1 mg瑞芬太尼15-30 ml/h并辅以吸入1%左右的七氟烷维持麻醉，麻醉机参数设置为：VT 8-10 mg/kg，RR 10-12次/min，吸呼比为1:2。两组患者均继续输入乳酸钠林格10 ml/kg，同时根据SVV、SVI、平均动脉压(MAP)、CI指导补液，具体方案为：当CI≥2.5 L/(min·m2)、MAP≥65 mm Hg且SVI > 35 ml/m2时不予处理。当CI≤2.5 L/(min·m2)且SVI < 35 ml/m2时观察SVV，如果SVV < 12%则输250 ml高渗晶胶液或者万汶并使用多巴胺；如果SVV > 12%则按10 ml/kg乳酸钠林格输入观察SVI，如果SVI < 35 ml/m2，5 min内静脉输注250 ml高渗晶胶液或者万汶。当CI≤2.5 L/(min·m2)且SVI > 35 ml/m2时，直接给予多巴胺。两组均每5 min评估一次。出血量超50 ml的剔除。

1.3 观察指标

监测并记录入室建立监测时(T0)、麻醉诱导平稳10 min时(T1)、麻醉后1 h(T2)、麻醉后2 h(T3)、麻醉后3 h(T4)、麻醉苏醒拔管后10 min(T5) 的MAP、HR、CVP、CI、SVV以及记录手术时间、晶体液量、胶体液量、尿量、出血量的变化以及多巴胺的用量。并在T3、T4、T5时采集动脉血及上腔静脉血检测动脉血氧饱和度(SaO2)、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、血细胞比容(Hct)、乳酸(Lac)浓度，并计算氧供指数：DO2I=10×CI×Hb×SaO2×1.34，氧耗指数：VO2I=10×CI×Hb×(SaO2-ScvO2)及氧摄取率ERO2=VO2I/DO2I×100%。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。计量数据以均值±标准差(x±s)表示，组间比较用单因素方差分析，组内比较用Student-t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者年龄、麻醉深度、BMI、失血量和手术时间比较

具体数据见表 1，无统计学差异。

表 1 两组患者基本情况比较
2.2 两组患者血流动力学变化

两组患者与入室时(T0) 相比由于麻醉后的血管扩张和液体丢失量补给不足，T1时点患者的MAP、CVP、CI均明显下降(P＜0.05)；H和L组在T2、T3、T4、T5时MAP、CVP、CI明显升高，与T1相比较明显升高，有显著性差异(P＜0.05)；H组与L组比较，MAP、CI、SVV无明显差异性(P＞0.05)，T3、T4、T5时CVP却明显高于L组，有显著差异性(P＜0.05)(表 2)。

表 2 两组患者各时间点血流动力学变化
2.3 两组患者代谢指标的变化

与T1时比较，T5时两组DO2I、VO2I、ERO2、ScvO2明显升高(P < 0.05)；两组组间DO2I、VO2I、ERO2、ScvO2比较无明显差异性。两组Lac浓度无论组间还是组内均无明显升高(P＞0.05)(表 3)。

表 3 两组患者代谢指标的变化
2.4 两组患者液体量、尿量、失血量及多巴胺使用量的变化

两组患者液体总量H组明显少于L组，有明显差异性(P＜0.05)；而尿量H组又明显多于L组，有明显差异性(P＜0.05)。失血量比较两组无明显差异性(P＞0.05)。两组多巴胺的总用量H组明显少于L组，有明显差异性(P＜0.05)(表 4)。

表 4 两组患者液体量、尿量、失血量及多巴胺使用量的变化
2.5 两组患者电解质、pH、Hct、PO2的变化

两组无论组间还是组内电解质、pH、Hct、PO2都无明显差异性(P＞0.05)；H组和L组患者的血浆胶体渗透压(COP)变化明显有统计学意义(P＜0.05)(表 5)。

表 5 两组患者电解质、pH、Hct、PO2的变化(x±s)
3 讨论

高龄病人的心肺功能储备差，对容量的反应比年轻人强烈，心脏前负荷增加会引起一系列病理生理变化，如心输出量减少，肺循环阻力增加可能会导致心衰肺部感染；Andersson等对腹腔镜手术和开腹手术的患者进行血流动力学研究，结果发现大量CO2气体冲入腹腔后，可引起中心静脉压、平均动脉压、全身血管阻力、肺毛细血管楔压和平均肺动脉压都显著升高[2]。监测SVV、CI、SVI进行目标导向液体治疗能最优化心脏前负荷，既可维持有效循环血量，保证微循环灌注和组织氧供，又可避免组织水肿及心力衰竭等并发症[3, 4]。

2003年，Brandstrup等[5]研究表明，结直肠术中和术后接受限制性液体治疗者，其心肺并发症及组织愈合相关并发症的发生率较手术间接受标准的液体治疗的患者显著降低。采用限制性输液，液体输入不足可引起循环不稳甚至急性肾衰，于是目标导向液体治疗的精准液体管理是预防老年病人围术期并发症的关键[6]。老年患者输大量林格液体后可以减少胃及肠道血流，引起组织水肿缺氧，进一步损害吻合口的愈合；王新颖[7]和吴华[8]等人的研究提示胃肠手术补充混合电解质注射液或者白蛋白可以有效补充血容量和提高患者血浆胶体渗透压来改善胃肠道功能，加快患者康复。此外麻醉中补充适量高渗晶胶液可降低麻醉后循环的波动并具有脑保护作用[9]。把高渗晶胶液引入目标导向液体治疗对高龄患者行腹腔镜直肠癌根治术(Dixon)手术中的临床观察，结果显示：全身麻醉中，高渗晶胶液在目标导向液体治疗中血流动力学更稳定，扩容效果更有效，并减少输液量增加了尿量，减少第三间隙液体的存留，体现了目标导向液体治疗时液体种类治疗的优势。高渗晶胶液的优势可能有以下几点：① 直接补充血容量，利用渗透压高渗脱水将肿胀细胞的细胞内液和组织间液转移至血管内，减少第三间隙液体的存留，以自体输液的形式主动扩充血容量，增加有效循环血量，升高血压，改善组织灌注；② 高渗NaCl还可舒张小血管和毛细血管前括约肌，降低外周阻力，能有效提升平均动脉压和心排出量，增加内脏和冠状动脉血流；③ 其羟乙基淀粉替代度为0.8-1.3，体内存留时间可达2-4 h，更有效提高血浆胶体渗透压、维持胶体渗透压-肺动脉楔入压的压力梯度，维持血管内有效容量，增强扩容的效果，长时间稳定有效循环血容量。④ 高渗晶胶液体在适量补充晶体液体林格液体后再输注，有助有效补充因禁食引起的液体丢失量，合理搭配晶胶比值稳定内环境。

本试验排除其它对研究结果的影响，发现高渗晶胶液H组对Na+、K+等内环境的影响较小, Na+、K+的改变均在正常范围内，术后麻醉苏醒恢复迅速，据叶旻[10]报道输注适量的高渗晶胶液对机体内电解质无明显影响；H组的血浆COP值明显上升，和L组患者的血浆COP比较有显著差异性；同样监测的CVP随着患者的液体的丢失量和需要量的补足而逐步平稳上升，血流动力学也逐渐趋于正常平稳，随着高渗胶体液体输入，CVP仅轻度升高，并逐渐趋于正常，未出现高血容量状态，尿量亦随之增多，至手术结束未出现CVP的下滑[11]。乳酸可较好地反映机体缺氧情况，本实验乳酸代谢良好无蓄积，说明目标导向液体治疗可满足循环改善代谢, 促进该手术患者围术期康复[12]。

综上所述，在全身麻醉下行腹腹腔镜直肠癌根治术(Dixon)手术，行目标导向液体治疗时输注高渗晶胶液有利于提高血管内的渗透压，维持稳定COP，减少第三间隙水钠潴留，稳定患者血流动力学，增加肾血流速和血流量，改善微循环，降低肾功能损害，并维持内环境稳定，从而进一步提高液体治疗的安全性和合理性。

参考文献
[1] 陈莺, 解春艳. 高渗氯化钠羟乙基淀粉40对全身麻醉诱导期血流动力学的影响[J]. 广东医学院学报, 2015, 33(1): 70-72.
Cheng Y, Xie CY. Effects of hypertonic sodium chloride hydroxyethyl starch 40 on hemodynamics during general anesthesia induction[J]. Journal of Guangdong Medical College, 2015, 33(1): 70-72.
[2] Andersson L, Lindberg G, Bringman S, et al. Pneumoperitoneum versus abdominal wall lift:effects on central haemodynamics and intrathorecic pressure during laparoscopic cholecystectomy[J]. Acta Anaestheaiol Scand, 2003, 47(7): 838-846. DOI: 10.1034/j.1399-6576.2003.00117.x.
[3] 周涛, 郭善亮. 目标导向液体治疗在老年患者胃肠道手术中的应用[J]. 临床麻醉学杂志, 2013, 29(10): 971-974.
Zhou T, Guo SL. Application of target-directed fluid therapy in elderly patients with gastrointestinal surgery[J]. The Journal of Clinical Anesthesiology, 2013, 29(10): 971-974.
[4] 李权, 陈琦, 郭俊, 等. 每搏输出量变异度在脓毒症休克液体复苏治疗中的指导作用[J]. 武汉大学学报:医学版, 2012, 33(4): 606-608.
Li Q, Chen Q, Guo J, et al. The role of stroke volume variability in the management of septic shock fluid resuscitation[J]. Medical Journal of Wuhan University, 2012, 33(4): 606-608.
[5] Brandstrup B, Tonnesen H, Beier-Holgersen R, et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens[J]. Ann Surg, 2003, 238(5): 641-648. DOI: 10.1097/01.sla.0000094387.50865.23.
[6] 蒋海燕, 李俊杰, 李薇, 等. 目标导向液体治疗对高龄胃肠道肿瘤患者术后的影响[J]. 昆明医科大学学报, 2015, 36(12): 100-103.
Jiang HY, Li JJ, Li W, et al. Effect of Targeted Liquid Therapy on Postoperative Patients with Gastrointestinal Tract Cancer in the Elderly[J]. Journal of Kunming Medical University, 2015, 36(12): 100-103. DOI: 10.3969/j.issn.1003-4706.2015.12.026.
[7] 王新颖, 李宁, 彭南海, 等. 混合糖电解质注射液在腹部中等以上手术病人术后补液中的应用[J]. 中国实用外科杂志, 2007, 27(12): 990-992.
Wang XY, Li N, Peng NH, et al. Application of mixed sugar electrolyte injection in postoperative rehydration of abdominal abdominal surgical patients[J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2007, 27(12): 990-992. DOI: 10.3321/j.issn:1005-2208.2007.12.021.
[8] 吴华, 程娟, 吴国翠, 等. 人血白蛋白对腹部外科手术患者预后影响的系统评价[J]. 中华疾病控制杂志, 2015, 19(11): 1 162-1 166.
Wu W, Cheng J, Wu GC, et al. Effect of human serum albumin on prognosis of patients undergoing abdominal surgery: a systematic review[J]. Chinese Journal of Disease Control & Prevention, 2015, 19(11): 1 162-1 166.
[9] 高礼, 张山, 孟雅静, 等. 高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液对中重度创伤性脑损伤手术患者的脑保护作用[J]. 临床麻醉学杂志, 2015, 31(9): 842-845.
Gao L, Zhang S, Meng YJ, et al. Protective effect of hypertonic sodium chloride hydroxyethyl starch 40 injection on cerebral injury in patients with moderate to severe traumatic brain injury[J]. The Journal of Clinical Anesthesiology, 2015, 31(9): 842-845.
[10] 叶旻, 夏芹, 傅舒昆. 霍姆高渗溶液对老年前列腺电切术中胶体渗透压和电解质的影响[J]. 同济大学学报:医学版, 2010, 31(2): 78-79.
Ye M, Xia Q, Fu SK. Effects of hypertonic solution on colloid osmotic pressure and electrolytes in senile prostate resection[J]. Journal of Tongji University: Medical Science, 2010, 31(2): 78-79.
[11] 王敏燕, 陈志斌. 预注高渗氯化钠羟乙基淀粉40液对血浆胶体渗透压和电解质的影响[J]. 实用医学杂志, 2011, 27(3): 477-478.
Wang MY, Chen ZB. Effect of pre-impregnated hypertonic sodium chloride hydroxyethyl starch solution on plasma colloid osmotic pressure and electrolyte[J]. Journal of Practical Medicine, 2011, 27(3): 477-478.
[12] 赵国良, 周银燕, 彭沛华, 等. 目标导向液体治疗对胃肠道肿瘤手术老年患者术后康复的影响[J]. 中华麻醉学杂志, 2015, 35(4): 453-456.
Zhao GL, Zhou YY, Peng PH, et al. Effect of Targeted Liquid Therapy on Postoperative Rehabilitation in Elderly Patients with Gastrointestinal[J]. Chinese Journal of Anesthesiology, 2015, 35(4): 453-456.