骨不连临床多见，是骨折的常见并发症，发生率各家报道不一，1%-12%不等^[1]。骨不连病因复杂，常为多个因素共存，治疗困难。患者因为疼痛、肢体功能受限和心理障碍等，痛苦极大。传统骨不连的治疗方法中除了切开复位、适当固定外，常须取髂骨植骨，但其不仅会增加患者创伤，还会引起多种并发症。能否找到一种可以替代髂骨的植骨材料日益成为许多骨科医生不断追求的目标。笔者自2005年8月至2014年11月采用骨折端骨又生(decalcification dentinal matrix, DDM)移植结合钢板内固定治疗各种上肢骨不连患者43例，取得了良好的效果。

①本组男35例，女8例；年龄19-55岁，平均32.5岁。患病时间5个月-3年，平均为1.1年。既往手术次数1-2次，平均1.5次。部位：锁骨骨折4例，肱骨近端骨折5例，肱骨干骨折18例，尺桡双骨折6例，桡骨骨折4例，指骨骨折6例。②致伤原因：跌伤15例，交通伤14例，高处坠落伤4例，重物砸伤4例，机器绞伤6例(包括1例术后感染)。患者行钢板内固定39例，石膏固定2例，铝板固定1例，“8”字绷带固定1例，均符合诊断标准：骨折后6-24个月；局部压痛、轴向叩击痛；X线片显示骨折线清晰，少量骨痂或无骨痂，髓腔骨折端硬化、闭锁；内固定物钢板或螺钉断裂。

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本组骨不连患者中38例行骨又生植骨，5例行骨又生联合同种异体骨植骨。对于14例行钢板内固定术后骨不连患者，均取出所有内固定材料。术中良好显露骨折断端，清理断端瘢痕组织，打通髓腔，断端修整成平面或梯形以利于断端充分接触，必要时适当缩短，尽量减少对周围软组织的剥离。断端复位后，选择合适的内固定，骨折端周围充填同种异体骨同时植入骨又生，缝合骨膜或紧贴骨质的肌筋膜，以防植骨材料的的流失。术后给予一定时间的外固定，锁骨骨折术后以颈腕吊带制动1月，期间保护下进行肩关节功能锻炼；肱骨近端骨折术后次日即开始肩关节保护下功能锻炼；肱骨干骨折中使用锁定钢板的患者术后次日即开始相邻关节保护下锻炼，使用点接触加压钢板，术后需行石膏间断固定；前臂骨折术后超关节石膏固定，1月后更换为前臂石膏夹板固定直至骨折线消失，期间进行肘、腕关节锻炼；指骨骨折术后即开始主动锻炼。

出院后每2周门诊复查1次，无异常情况者，1年后停止门诊随访。复诊内容包括：骨折稳定情况，X线摄片(必要时行CT+三维重建检查)观察骨愈合情况，指导患者功能锻炼(患肢如何负重及邻近关节的活动)。

本组43例患者中2例失访，41例获得随访，随访时间19-54个月，平均32.6个月，局部无红肿、渗出等炎症反应现象，无感染发生，41例随访患者均获得骨性愈合，并在随访结束前恢复完全负重或以前工作。38例患者于术后1-3个月复查时骨折部可见明显骨痂形成，4-6个月复查时骨折线模糊，可见连续性骨痂通过骨折线，6-12个月时骨折线已基本消失。2例肱骨骨折，1例尺桡双骨折患者于术后2个月复查时发现骨痂形成不明显，且断端骨质有吸收，给予局部微波治疗，1年6个月拍片示骨折线完全消失。锁骨骨折：Neer肩关节评分，优良率100%，肱骨近端骨折：Neer肩关节评分，优良率87.5%，肱骨干骨折：Neer肩关节评分+HSS肘关节评分，优良率80.0%，尺桡双骨折：HSS肘关节评分+Maya腕关节评分，优良率83.3%，桡骨骨折：Maya腕关节评分，优良率100%，指骨骨折：TAFS评分，优良率65%。

典型病例

例1  朱某某，男，17岁。以“右手外伤术后右小指活动受限5月余”入院。患者5月前因右手外伤在外院行清创缝合、肌腱修复、克氏针内固定术，术后伤口愈合好，1月后拔克氏针行功能锻炼，术后5个月拍片示右第五掌骨骨不连接，骨折处未见骨痂生长，骨折两端吸收硬化，髓腔封闭(图 1A)。我院遂以“右第五掌骨骨不连”收入院，查体：右手无明显畸形，第五掌骨背有明显扣痛，右小指屈伸活动受限。入院后3天行骨折切开复位、微型钢板内固定、骨又生植骨术。术后14 d拆线，伤口Ⅰ期愈合。术后4个月复查X线片示骨折线不清、骨皮质连续(图 1B)。术后6个月随访患肢活动尚可，但手指各关节活动度有一定程度丢失。

图 1(Figure 1)

图 1 骨又生联合钢板治疗掌骨骨不连手术前后X线片 A:术前X线片; B:术后4个月X线片

例2  蔡某，女，33岁。以“右肩骨折术后2年，伴疼痛、活动受限半年”入院。患者2年前不慎摔伤右肩部，急送外院就诊，摄X线片示右肱骨外科颈骨折，1周后在臂丛麻醉下行骨折切开复位，钢板内固定术，术后伤口愈合良好，拍片复查示骨折复位内固定位置好。后定期拍片复查示骨折端未见明显骨痂生长，半年前右肩局部疼痛，去医院拍片示右肱骨外科颈骨折术后钢板、螺钉断裂，骨折不愈合、骨折端吸收硬化(图 2A)。我院遂以“右肱骨外科颈骨折术后骨不连”收入院，检查：右肩无明显红肿，肩峰可见局部隆起，局部有压痛、扣痛，右肩外展、上举活动明显受限，末梢血供、感觉尚可。在臂丛麻醉下行内固定取出、解剖型钢板内固定、骨又生联合同种异体骨植骨术。术后第2天即开始在保护下进行患肢肩关节功能锻炼，14 d伤口拆线，伤口Ⅰ期愈合。术后1个月X线片示骨折线清晰，内固定物在位(图 2B)，后期肢体功能锻炼逐渐加强，6个月复查X线片示骨折线模糊、骨皮质连续，骨小梁通过断端(图 2C)。术后2年随访患肢活动度与健侧相似。

图 2(Figure 2)

图 2 骨又生联合同种异体骨、锁定钢板治疗肱骨近端骨不连手术前后X线片 A:术前X线片; B:术后1个月X线片; C:术后4年X线片

医源性因素是骨不连的主要原因之一，集中表现在以下几方面：手术适应证范围过大，盲目追求手术治疗，对骨折端及周围软组织形成二次破坏；术中片面追求骨折的解剖复位，广泛剥离骨膜。骨膜是重要的间充质细胞来源，是骨痂形成的重要因素；周围软组织为骨折端提供良好的骨床，是骨折愈合的前提。一旦骨膜及周围软组织被大量损伤，势必破坏骨的血液供应，影响骨的愈合^[1-4]。

本组病例中3例所使用的钢板、螺钉不配套，螺钉未穿过对侧骨皮质，螺钉固定方向不与骨干垂直，甚至穿过骨折线；1例在使用钢板内固定同时使用钢丝捆扎；有34例术中片面追求骨折的解剖复位，广泛剥离骨膜，严重破坏骨折端血运；2例内固定物取出过早，骨折再发，导致骨不连形成；1例保守治疗期间外固定不稳定，或者患者自行拆除外固定，导致骨折端不能保持较好持久的对合。

断端骨移植是治疗骨不连的主要方法，但目前临床所用植骨材料仍存在许多问题，如来源受限，传播疾病，排异反应，成骨诱导能力差等，因此，医用活性生物基因材料的研究与开发为目前的研究热点。骨形态发生蛋白(bone morphogenetic protein，BMP)作为一种骨诱导物质，主要存在于骨膜细胞、骨基质细胞和骨细胞，能诱导机体内源性间充质细胞产生定向分化成骨，在骨折愈合过程中发挥着重要作用^{[5, 6]}。但研究证实，如将BMP直接植入组织，会产生局部组织毒性作用，而且难以长时间维持有效生物浓度，临床效果并不尽如人意^{[7, 8]}。

骨又生为一种脱钙人牙基质，是以人的废弃牙为原料，经过粉碎、脱脂、脱钙、消毒、病毒核酸灭活等过程研制而成，能促进骨组织再生和骨折愈合。骨又生是BMP、胶原及其它蛋白多糖的复合物，在体内可持续稳定地释放BMP，能在植入区诱导未分化间充质细胞聚集、增殖，分化为软骨组织及成骨细胞，发挥诱导骨组织再生的生物学效应。骨又生已应用于国内多家医院口腔科，证实有显著的临床效果和安全性，但该产品用于临床治疗骨不连接的报道并不多见^{[9, 10]}。

我们从2005年8月至2013年11月，选择骨又生治疗43例上肢骨不连的患者并进行随访，收到较好的效果，1-4个月内骨折愈合25例，占58.1%，6个月内36例，总有效率为83.7%。相比以往文献报道的各种组织工程所得骨移植材料(如重组异种骨，骨髓间充质干细胞等)，DDM来源更充分，保存时间更长，成本更低；相比各种带蒂骨瓣、肌骨瓣、自体髂骨移植操作更简便，手术时间更短，感染几率更低，病人痛苦也更少。

①使用骨又生时应严格无菌操作，术野要充分止血，防止骨又生颗粒随血流失。②骨又生颗粒应放在骨折断面周围，尽量缝合局部肌筋膜或骨膜组织，术后1周拍片证实植入的骨又生未见明显流失和移位。③对特别粉碎的骨折或骨缺损严重者，在植入骨又生的同时应当联合使用异体骨或自体骨，填充骨缺损区。④对于掌、指骨，尺桡骨下段骨不连的病例，因没有足够空间植入异体骨，骨又生是良好选择。⑤骨不连病例在骨又生植入前，必须先清除周围的硬化骨质，畅通髓腔，有利于改善骨折端的血液供应。⑥必要时放置引流管，引流管应放置于最低位，并维持管道通畅，可避免因伤口内血液浸泡，影响骨折端骨又生的浓度。

目前对于骨又生促进骨折愈合的作用国内已有报道，其作用比较肯定，但对于骨不连的治疗尚无相关报道，通过将骨又生应用于骨不连病例的临床观察，我们认为骨又生具有诱导骨组织再生的作用，其操作简单、安全、易推广，且临床应用中未见排异反应，感染等并发症，对减轻病人痛苦，减小感染几率，简化手术操作，节约医疗费用具有重要的临床意义，值得推广应用。