因四肢骨折术中常规应用止血带，其手术出血主要表现为术后伤口引流。伤口引流可清除积血，预防和减少术后伤口内血肿形成，减少感染机会，降低伤口张力，减轻伤口疼痛，降低愈合不良率，促进肢体功能早期康复，是骨科手术的标准治疗手段之一。然而过多的伤口引流一方面会增加血液制品使用率同时增加相应并发症发生；另一方面也会对患者的心理产生负面影响，进而影响患肢的早期功能锻炼。研究表明夹闭引流管能显著减少术后引流量。目前有多家医院采取术后早期暂时夹闭引流管的方法以试图减少术后伤口引流量，并证明其确实有效^{[1, 2]}，但在夹闭时间上并不完全一致，以夹闭2 h和4 h者居多。为了探讨四肢骨折术后不同引流方式对伤口引流量的影响，笔者对74例患者进行了分组观察研究，现报道如下。

选取2016年1月-2017年8月因创伤致四肢单一闭合性骨折，就诊于武汉大学中南医院的患者74例, 其中桡骨远端骨折19例，桡骨干骨折3例，尺骨鹰嘴骨折10例，肱骨干骨折3例，肱骨髁上骨折3例，股骨中下段骨折7例，胫骨平台骨折2例，胫骨干骨折9例，踝关节骨折16例，跟骨骨折2例。随机分为观察组与对照组。观察组37例，其中男25例，女12例；年龄22-65(46.7±5.8)岁；对照组37例，其中男27例，女10例；年龄20-63(45.9±7.0)岁。两组患者在性别、年龄以及骨科疾病类型等方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。纳入条件：①术前2周内未服用阿司匹林等影响血小板聚集和凝血的药物，术前检查凝血功能无明显异常；②术中具备使用止血带的单一闭合性四肢骨折类型；③均由同一名经验丰富的副主任医师主刀手术；④经服药控制血压维持稳定、无糖尿病及出凝血疾病等内科合并症；⑤手术创面未使用纤维蛋白胶Ⅰ。

所有操作均由同一个手术团队执行。在缝合伤口前，由一个未参加手术的研究者打开一个装有分组抽签指令的密封不透明信封。依据抽取结果分别将患者纳入观察组和对照组，观察组手术完毕安装引流管后暂不打开负压，于术后6 h开放伤口引流管。对照组，于术后即刻打开负压始终保持引流管通畅。引流装置均为负压引流壶(由德国pfm医用产品有限责任公司提供)。所有的伤口不加压包扎，都用普通无菌敷料覆盖。所有的病人被要求术后卧床休息，伤口愈合拆线后出院。在放置引流管期间，妥善固定引流管保持引流管通畅，避免打折、受压、脱出，确保负压持续存在，防止引流液倒流。同时严密观察患肢的肿胀程度及末梢感觉、血运，对于在引流管留置期间出现患肢肿胀、疼痛明显者及时通畅引流，延缓功能锻炼时间并作记录。

记录术后24，48 h及拔管时伤口总引流量(拔管时机为单日引流量少于50 ml或术后第3天)及引流管放置时间；术后评估伤口渗漏情况(或换药次数，如敷料更换及加压包扎次数)。所有病人术后第3天复查血常规，记录红细胞计数、血红蛋白含量并计算与术前差值。出院后随访时间定为术后1、2和3个月，记录伤口有无感染和其他并发症(如肿胀和疼痛)。

全部数据均采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用x±s表示，组间比较采用方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果显示，观察组术后第1天伤口引流量平均为33.26 ml，明显小于对照组的96.28 ml，差异有统计学意义(P < 0.05)；观察组第2天伤口引流的平均增加量为15.96 ml，较对照组的20.76 ml无显著增加(P＞0.05)。对照组中5例患者术后第3天才拔除引流管，而观察组的所有患者均在术后第2天拔除伤口引流管，拔除引流管时观察组的总引流量为49.23 ml，小于对照组的118.46 ml，差异有统计学意义(P < 0.05)；见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组术后引流量比较(x±s, ml) 组别 例数 第1天引流量 第2天增加量 术后总引流量 术后3 d拔引流管例数 对照组 37 96.28±72.96 20.76±32.06 118.46±79.11 5/37 观察组 37 33.26±23.87 15.96±20.29 49.23±35.20 0/37 P < 0.05 ＞0.05 < 0.05 -

表 1 两组术后引流量比较(x±s, ml)

两组均无输血病例，两组患者术前红细胞计数(RBC)及血红蛋白(Hb)含量比较均无统计学差异，而在术后第3天，对照组红细胞数平均为3.28×10¹²/L显著少于观察组的3.94×10¹²/L，差异具有统计学意义(P < 0.05)。术后第3天，对照组血红蛋白含量为107.72 g/L，显著少于观察组的121.88 g/L，差异具有统计学意义(P < 0.05)；见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 两组术后RBC及Hb变化情况 组别 例数 红细胞(1012/L) 血红蛋白(g/L) 术前 术后3 d 术前 术后3 d 对照组 37 4.17±0.52 3.28±0.36 126.55±13.81 107.72±9.83 观察组 37 4.31±0.59 3.94±0.60 132.50±13.13 121.88±14.91 P >0.05 < 0.05 >0.05 < 0.01

表 2 两组术后RBC及Hb变化情况

观察组伤口外渗的血量及换药次数与对照组差异无统计学意义。两组病例均无皮下及伤口周围软组织血肿发生。两组患者骨折愈合时间组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者均未出现伤口感染、裂开、脂肪液化等并发症；伤口顺利愈合，伤口均为Ⅰ/甲愈合。

手术出血量是衡量手术损伤大小的指标之一，因四肢骨折患者术中常规应用止血带，其手术出血主要表现为术后伤口引流。大量出血导致机体免疫力下降，感染几率增加，住院及康复时间延长，增加了输血和输血相关并发症发生的机会，加重病人经济负担。如果能采取措施减少术后伤口的引流量，对减少手术创伤失血、提高手术效果、促进患者术后康复具有重要意义。伤口引流量减少有助于增加患者的信心，有利于其早期开始功能锻炼，符合“ERAS-术后快速康复”的原则。张霞等^[3]报道，术后早期夹闭引流管可减少引流量。笔者通过术后夹闭引流管6 h和自然引流两种方法观察引流量的变化，结果发现观察组在术后第1天及拔管时伤口引流量显著少于自然引流组，然而两组术后第2天伤口引流增加量无显著差异。术后3天观察组红细胞数及血红蛋白含量均少于对照组，差异有统计学意义。本组病例中，影响出血的主要因素如患者因素、手术因素、止血带使用与否、局部止血方法等均相同。以上结果说明不同引流方法的使用对术后引流量及出血量有显著影响。而术后早期暂时夹闭伤口引流管减少伤口引流量的机制可能与下列因素有关：夹闭伤口引流管则使伤口内渗血积存于伤口内，增加伤口内压力，增加微循环后负荷，从而起到压迫止血的作用；引流液中的水分、血浆也可以被创面部分再吸收；渗血中含有较多的凝血因子，可促进创面的止血。自然持续引流导致伤口内血肿的填塞作用消失，导致引流量增加。

引流管作为伤口内淤血流出的管道，同时也为微生物迁移进入伤口提供了可能^[4]，随着引流管放置时间的延长，手术伤口感染的风险增加。Kumar等研究显示，封闭式负压引流超过72 h的病例，多达20%可能发生细菌逆行迁移^[5]。Zeng等建议常规引流时间不应超过24 h^[6]。Peersman等^[7]研究表明全关节置换术后24 h内拔管，引流管的细菌培养全部阴性，但24-48 h拔除的引流管皮下段细菌培养有表皮葡萄球菌阳性结果，并建议术后常规24 h内拔除引流管，以减少污染的机会。通过比较引流管放置的时间，笔者发现术后夹闭引流管6 h不仅降低伤口引流量，还能明显缩短引流管放置的时间，这可能与术后夹闭引流管6 h能显著降低伤口引流量有关，使四肢骨折患者术后能够较早地拔除引流管，使其减少术后失血量的同时缩短夹闭引流管时间，大大降低了并发症的风险。本研究病例中未发现伤口感染、深部感染、伤口裂开等并发症，手术伤口均Ⅰ/甲愈合。这一结果表明术后早期暂时夹闭伤口引流管具有安全性，不会对伤口愈合造成影响。樊会云等^[8]的研究发现在关节置换术后夹闭引流管术前术后血红蛋白的含量变化及引流管顶端的细菌培养等指标，结果表明观察组与对照组在术后的血红蛋白含量指标差异有统计学意义，而引流管顶端的细菌培养差异无统计学意义。从另一侧面证实术后早期暂时夹闭伤口引流管的有效性及安全性。

宋子卫等研究发现引流管夹闭及夹管时间对隐性失血量无明显影响^[9]。近年来隐性失血作为衡量围手术期失血核心指标之一，理论上引流管夹闭后存在引流液无法正常引出而渗入皮下或软组织间隙的可能，导致伤口内渗血积存于伤口内，增加伤口内压力，部分淤血渗透到周围软组织间隙中出现皮下血肿及瘀斑。本研究中未出现因皮下积血而导致的伤口并发症及皮下瘀血病例，术后红细胞及血红蛋白含量对照组均较观察组明显降低，可证实四肢创伤骨折患者术后引流管有早期夹闭必要性，因此未将隐性失血指标纳入研究。

本研究的观察病例相对较少，未发现引流液渗入周围组织的明显证据，进一步的结论需要更多病例的观察及实验学的研究。此外本研究为短期观察结果，其详细机制如夹闭引流管后创面局部内压的增高幅度、渗血的小血管的压力值、夹闭时间长短与血肿形成的关系、未使用止血带的四肢骨折是否适用本方法等尚有待于进一步深入研究。此外有研究报道术后夹闭伤口引流管有增加肺栓塞、下肢深静脉血栓、皮下血肿、皮缘坏死等并发症的风险。虽然本研究无病例出现栓塞情况，但在临床应用过程中应引起注意；如果术后出现关节肿胀明显，伤口渗血较多等情况，应及时开放引流，松解绷带并更换伤口敷料，避免增加伤口并发症的风险。

本研究不足的是虽然选择了术中可用止血带的单一闭合性四肢骨折类型作为实验对象，但不同部位骨干骨折的手术难度及可能的软组织损伤程度不同，可导致数据的离散性较大，因此缩小实验对象范围，保证基础背景一致性十分必要；其次本次研究中隐性失血量虽然未被纳入，但是作为衡量围手术期失血的核心指标之一，有待于进一步深入研究。