干眼(dry eye)是由于泪液分泌不足或泪液过度蒸发而引起的一系列眼部不适症状，并伴有角膜上皮损伤的一组疾病^[1]。轻度干眼使用人工泪液每日4次滴眼即可有效控制疾病的症状及体征。中、重度干眼常伴有浅层点状角膜病变(superficial punctate keratopathy，SPK)^[2]，在临床上除针对相关病因治疗外，主要采用不含防腐剂的人工泪液频繁滴眼，虽能有效缓解症状，但修复角膜上皮的效果仍不佳^[3]。表皮生长因子(epidermal growth factor，EGF)临床用于角膜损伤及手术创面的修复显示安全有效。临床研究表明^[14]，重组人表皮生长因子(recombinant human epidermal growth factor，rhEGF)可有效治疗干眼伴SPK，且疗效不低于公认有效药物，rhEGF对于干眼症状也具有一定的缓解作用，而且对中度干眼伴SPK的疗效更为明显，并具有较好耐受性和安全性。

眼表分析仪是一种新型的眼科检查技术，具有无创性、干扰小的特性，能够直观观察睑板腺腺体、测量泪河高度、观察脂质层、准确计算泪膜破裂时间(break-up time，BUT)。临床上对人眼视觉质量的评价越发重要，双通道视觉质量分析系统(optical quality analysis system，OQAS)作为一种新型的无创的检查手段，是目前唯一能对视觉质量进行全面客观评价的仪器。为此，我们探讨人工泪液联合rhEGF滴眼液治疗中度干眼伴SPK的有效性，并应用眼表分析仪直接观察眼表变化，OQAS分析视觉质量，为中度干眼伴SPK的治疗及疗效观察进一步提供客观、准确的依据。

选取2015年3-7月期间在武汉大学人民医院眼科中心诊断为中度干眼伴SPK的患者48例(96眼)作为研究对象，其中男20例(40眼)，女28例(56眼)，年龄23-69岁，平均(48.5±19.2) 岁。所有研究对象球镜度为(-6.00-+3.00) D，柱镜度为(-0.50-+0.50) D。所有受检者检查前均签署知情同意书，本研究经本院伦理委员会审查通过。

入选标准：① 有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、视力波动等症状；② BUT≤5 s或Schirmer Ⅰ试验(Schimer-ⅠTest，SⅠT)≤5 mm/5 min；③ 角结膜荧光素染色(fluorescein staining，FL)评分≥1分。

排除标准：重度干眼伴SPK患者；有眼部过敏疾病的患者；有过敏体质患者；有眼部感染性疾病的患者；青光眼患者；严重全身疾病及严重免疫功能低下患者；有精神、神经系统疾病而无法合作者；有其他可能影响泪液检查的眼科手术或其他对角膜有影响的疾病(如糖尿病)的患者；4周内眼部及全身曾使用过可能影响角膜上皮生长代谢药物者；妊娠期、哺乳期妇女。

受试者随机分为治疗及对照组，其中治疗组24例(48眼)，对照组24例(48眼)。治疗组每天给予rhEGF衍生物滴眼液(商品名金因舒，5 000 IU/ml，3 ml/支，深圳华生元基因工程发展有限公司)，1滴/次，4次/d；人工泪液(商品名新泪然，5 ml/支，15 mg羟丙甲纤维素2910, 5 mg右旋糖酐70，10 mg甘油，Alcon Laboratories，Inc.)，1滴/次，4次/d，两种药间隔10 min。对照组单独使用人工泪液，1滴/次，4次/d。治疗至角膜荧光素染色消失，最短用药2周，最长4周。分别在用药第1，(3±1)，(7±1)，(14±2)，(28±1) 天各访视一次，共5次。

主要指标为各个访视点各组角膜荧光染色(FL)由阳性转阴性的眼数占各组总眼数的比例，即角膜FL消失率。使用荧光素钠试纸条置于患者结膜囊内，令患者瞬目2-3次使染料分布均匀，在裂隙灯的钴蓝激光滤光片16倍下观察角膜荧光着色情况。治疗前对各受试者进行角膜FL评分：将角膜分为4个均等象限，分别对各个象限进行评分，染色阴性为0分，染色点 < 5个为1分，出现密集点状或斑片状着色为3分，2分介于二者之间。计算4个象限评分总和。在各个访视点观察各受试者角膜FL是否消失。角膜FL消失率=各组角膜FL转阴性的眼数/各组总眼数×100%。

使用眼表指数评分(ocular surface disease index，OSDI)调查问卷进行评分。评分标准为每项积分按症状持续时间进行计算，从未有过症状为0分，少部分时间1分，约一半时间2分，大部分时间3分，症状持续4分，12题可选择不必全部回答。总分=以上分数和×25/答题数，满分100分。

在无表麻下将长35 mm、宽5 mm滤纸条至于患眼下睑结膜囊内，观察5 min后滤纸条的浸湿长度。

使用Keratograph 5M非侵入性眼表综合分析仪(德国Oculus公司)进行测量。① 球结膜充血程度分析：调焦至结膜血管最清晰，嘱患者正常瞬目后充分暴露球结膜同时采集数据，系统分析后自动显示评分数值，见图 1；② 泪河高度测量：对患者泪河图像进行拍摄，并应用系统内置的测量工具对瞳孔中央正下方的泪河高度进行测量，见图 2；③ BUT：嘱患者瞬目2次后一直睁眼，由系统记录出患者泪膜首次破裂的时间及位点。所有参数经同一眼科医生检查2次，取均值，见图 3A、3B。

图 1(Figure 1)

图 1 Keratograph 5M分析球结膜充血程度

图 2(Figure 2)

图 2 Keratograph 5M拍摄泪河图像，并使用系统内置的测量工具对瞳孔中央正下方的泪河高度进行测量

图 3(Figure 3)

图 3 Keratograph 5M测量BUT结果 A:显示角膜各个部位的泪膜破裂时间，相同颜色区域表示泪膜在同一时间破裂，颜色越深(红色)，泪膜破裂越早；B:显示泪膜破裂部分与时间的关系曲线，并显示BUT

通过基于双通道技术的OQAS Ⅱ系统(西班牙Visiometeics公司)评估视觉质量。经过充分滤过和校准的780 mm点光源在视网膜上成像，经过视网膜反射的光线再次穿过屈光介质，OQAS采集图像并进行分析。为避免球差和散光的影响，受检者屈光不正需全部矫正。要求受检者注视视标，被测眼处于屏幕中央并清晰聚焦，选定瞳孔直径为4 mm，OQAS采集若干视网膜点扩散函数(point spread function，PSF)图像并进行处理。

相关参数：① 调制传递函数(modulation transfer function，MTF)截止频率(MTF cut off)：反映光学系统分辨率高低及人眼能探测到的最大空间频率，低空间频率类似较低视力或大体视觉，高空间频率表示较好的视力或精细视觉^[4]，即MTF cut off越大，视觉质量越好；② 斯特列尔比(strehl ratio，SR)：SR=有像差时的高斯像点处的光强/无像差时的高斯像点处的光强，SR值越高越接近无像差的光学系统，视觉质量越好；③ 客观散射指数(objective scatter index，OSI)均值及标准差：通过分析双通道(DP)图像12-20 arc min范围内的环形区域与中央峰值1 arc min半径的圆形区域内光强度的比值来表示，评价眼球散射改变，OSI均值越大，散射越大，视觉质量越差，反之越好；动态观察前嘱患者眨眼2次，之后禁止眨眼，系统每隔0.5 s记录一次双通道图像，持续20 s(共40张图像)，计算OSI标准差，标准差越大，泪膜越不稳定，见图 4A、4B。

图 4(Figure 4)

图 4 OQAS Ⅱ动态观察泪膜情况 A:OQAS Ⅱ动态采集图像过程，0.5 s一次获取视网膜图像，20 s共计40张图像；B: 20 s内OSI值的变化结果，瞬目后OSI为正常值，随后受试者保持睁眼，OSI值逐渐增大，当受试者不能保持睁眼时眨眼，OSI又回到正常值，曲线波动越大，泪膜越不稳定

应用SPSS 19.0统计软件进行数据录入和统计分析。定量数据资料均满足正态分布，计量资料以均数±标准差(x±s)表示。采用配对t检验，以P < 0.05差异为有统计学意义。

两组患者年龄、性别、症状、体征、工作环境、病情等相关资料比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，故具有可比性。

治疗前，两组角膜FL评分结果比较差异无统计学意义(P > 0.05)。随着用药时间的延长，两组中均有部分患眼出现FL消失(阴性)，治疗组在用药后(3±1) d、(7±1) d、(14±2) d、(28±1) d的角膜FL消失率均明显高于对照组。两组各访视点角膜FL消失率的差异均具有显著统计学意义(P < 0.01)，见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 治疗组与对照组各访视点(d)的角膜荧光素染色消失率(%) 组别 治疗后(d) 3±1 7±1 14±2 28±1 治疗组(48眼) 8.33 31.25 52.08 89.58 对照组(48眼) 4.17 10.42 29.17 52.08 t -12.40 -15.81 -12.98 -13.00 P < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01

表 1 治疗组与对照组各访视点(d)的角膜荧光素染色消失率(%)

治疗前后，两组OSDI问卷评分、SⅠT、球结膜充血程度、泪河高度、BUT、MTF cut off、SR、OSI均值及标准差的差异均无统计学意义(P > 0.05)。

随着用药时间延长，两组患者自觉症状都有明显好转，OSDI问卷得分降低，治疗组在各个访视点的OSDI问卷得分显著低于对照组；两组SⅠT结果数值均增加且治疗组在各个访视点SⅠT)均显著高于对照组；两组OSDI问卷评分(t=-7.22、-3.13、-2.71、-5.50，P < 0.01)、SⅠT(t=5.66、4.70、5.97、2.08，P < 0.05) 结果比较，在各个访视点的差异均具有显著统计学意义，见表 2、3。

表 2(Table 2)

表 2 两组患者治疗前后OSDI问卷评分结果比较(x±s, 分) 组别 治疗前 治疗后(d) 3±1 7±1 14±2 28±1 治疗组(48眼) 17.92±2.54 13.77±2.09 9.83±2.52 6.71±1.66 1.69±0.88 对照组(48眼) 17.58±2.65 16.69±2.02 11.67±2.70 7.77±1.92 3.25±1.60 t 0.92 -7.22 -3.13 -2.71 -5.50 P 0.36 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01

表 2 两组患者治疗前后OSDI问卷评分结果比较(x±s, 分)

表 3(Table 3)

表 3 两组患者治疗前后SⅠT结果比较(x±s，mm) 组别 治疗前 治疗后(d) 3±1 7±1 14±2 28±1 治疗组(48眼) 3.54±1.70 5.60±1.40 5.96±1.69 6.25±1.72 6.33±1.88 对照组(48眼) 3.17±1.53 4.04±1.20 4.60±1.61 4.42±1.38 5.69±1.40 t 1.03 5.66 4.70 5.97 2.08 P 0.310 < 0.01 < 0.01 < 0.01 0.04

表 3 两组患者治疗前后SⅠT结果比较(x±s，mm)

Keratograph 5M分析发现，治疗后两组球结膜充血程度都有所减轻，球结膜充血评分随用药逐渐降低，且在各个访视点治疗组得分显著低于对照组；两组泪河高度及BUT均改善，在各个访视点泪河高度及BUT均增高，且对照组明显低于治疗组；两组球结膜充血评分、泪河高度、BUT结果比较，各个访视点的差异均具有显著统计学意义(P < 0.05或P < 0.01)，见表 4-6。

表 4(Table 4)

表 4 两组患者治疗前后球结膜充血程度评分结果比较(x±s, 分) 组别 治疗前 治疗后(d) 3±1 7±1 14±2 28±1 治疗组(48眼) 0.95±0.05 0.63±0.41 0.42±0.36 0.40±0.40 0.30±0.34 对照组(48眼) 0.91±0.05 0.79±0.40 0.67±0.35 0.67±0.46 0.64±0.39 t 0.61 -4.07 -3.24 -2.07 -4.96 P 0.54 < 0.01 < 0.01 0.04 < 0.01

表 4 两组患者治疗前后球结膜充血程度评分结果比较(x±s, 分)

表 5(Table 5)

表 5 两组患者治疗前后泪河高度结果比较(x±s，mm) 组别 治疗前 治疗后(d) 3±1 7±1 14±2 28±1 治疗组(48眼) 0.21±0.01 0.34±0.05 0.35±0.05 0.51±0.14 0.55±0.10 对照组(48眼) 0.22±0.01 0.28±0.01 0.25±0.03 0.31±0.09 0.35±0.09 t -1.43 7.70 11.02 8.26 10.10 P 0.158 4 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01

表 5 两组患者治疗前后泪河高度结果比较(x±s，mm)

表 6(Table 6)

表 6 两组患者治疗前后BUT结果比较(x±s，s) 组别 治疗前 治疗后(d) 3±1 7±1 14±2 28±1 治疗组(48眼) 1.85±0.68 2.43±0.64 6.00±1.50 8.08±1.44 12.73±2.47 对照组(48眼) 1.73±0.76 2.03±0.74 4.96±0.17 6.52±1.27 9.31±1.89 t 0.81 2.61 3.73 6.78 7.30 P 0.42 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01

表 6 两组患者治疗前后BUT结果比较(x±s，s)

OQAS Ⅱ结果表示，两组MTF cut off、SR逐渐升高，OSI均值减小，OSI标准差即OSI波动幅度减小，且治疗组在各个访视点的数值改变均大于对照组。两组OQAS Ⅱ各参数结果比较，在各个访视点的差异均具有显著统计学意义(P < 0.05或P < 0.01)，见表 7-10。

表 7(Table 7)

表 7 两组患者治疗前后MTF cut off结果比较(x±s，c/deg) 组别 治疗前 治疗后(d) 3±1 7±1 14±2 28±1 治疗组(48眼) 20.69±1.51 24.48±2.05 26.70±2.51 26.94±2.53 28.52±3.75 对照组(48眼) 20.34±1.22 23.36±1.74 22.60±1.51 22.60±1.51 23.42±2.09 t 1.37 3.14 7.71 10.49 8.48 P 0.18 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01

表 7 两组患者治疗前后MTF cut off结果比较(x±s，c/deg)

表 8(Table 8)

表 8 两组患者治疗前后SR结果比较(x±s，mm) 组别 治疗前 治疗后(d) 3±1 7±1 14±2 28±1 治疗组(48眼) 0.10±0.02 0.13±0.01 0.16±0.02 0.18±0.02 0.22±0.03 对照组(48眼) 0.09±0.02 0.11±0.01 0.14±0.02 0.17±0.02 0.18±0.03 t 0.63 8.53 5.37 4.97 7.80 P 0.53 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01

表 8 两组患者治疗前后SR结果比较(x±s，mm)

表 9(Table 9)

表 9 两组患者治疗前后OSI均值比较(x±s, mm) 组别 治疗前 治疗后(d) 3±1 7±1 14±2 28±1 治疗组(48眼) 2.67±0.59 2.18±0.17 1.40±0.41 0.89±0.47 0.81±0.34 对照组(48眼) 2.61±0.57 2.27±0.21 1.78±0.55 1.57±0.46 1.20±0.37 t 0.58 -2.03 -3.68 -8.18 -5.66 P 0.56 0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01

表 9 两组患者治疗前后OSI均值比较(x±s, mm)

表 10(Table 10)

表 10 两组患者治疗前后OSI标准差比较(x±s, mm) 组别 治疗前 治疗后(d) 3±1 7±1 14±2 28±1 治疗组(48眼) 0.58±0.18 0.51±0.09 0.38±0.15 0.25±0.07 0.21±0.18 对照组(48眼) 0.58±0.14 0.60±0.08 0.45±0.18 0.33±0.08 0.28±0.15 t -0.25 -4.62 -2.32 -4.66 -2.03 P 0.80 < 0.01 0.02 < 0.01 0.05

表 10 两组患者治疗前后OSI标准差比较(x±s, mm)

SPK是由多种原因引起的角膜上皮病变，干眼是与泪膜相关的疾病。泪膜与角膜上皮相互作用相互影响，完整的角膜上皮有利于维持泪膜的张力与稳定，泪膜的不完整会损伤角膜上皮，加大泪膜正常附着的难度，加重角膜上皮损伤及病变^[2]。

Wilson等^[5]在人的主要细胞成分中均发现存在有EGF及其受体mRNA和蛋白质。众多试验研究表明，EGF通过结合细胞膜上的表皮生长因子受体促进表皮细胞、内皮细胞等多种细胞增殖^[6-9]。Cohen等^[10]于1975年分离出人EGF(hEGF)，hEGF通过与细胞受体的膜外部分结合，激活酪氨酸激酶，诱导蛋白磷酸化，启动DNA合成，激活RNA、蛋白质合成，促进细胞的增生和迁移。Urdea等^[4]于1983年成功基因重组hEGF(rhEGF)并证明其与天然hEGF生物学活性相同。动物实验表明，rhEGF能显著提高角膜上皮特别是角膜缘细胞的生长能力^[11]，并对碱烧伤后的角膜上皮损伤的修复有明显促进作用^[12]。正常情况下，EGF的含量与生理所需处于相对稳定的状态，当角膜上皮受到损伤时(如SPK)，损伤部位的EGF受体增多，内源性EGF受体向损伤部位集中^[13]。中度以上的干眼，尤其是以泪液分泌减少的干眼，由于患者泪液分泌减少或泪液蒸发过强，导致角膜损伤部位集中的EGF无法满足损伤修复的需要，此时角膜损伤无法得到及时的修复，角膜上皮愈合减慢，愈合质量差，严重的还会出现角膜的持续性上皮缺损(persistent epithelial defects，PED)^[14]。在这种状况下，仅仅给予人工泪液滴眼只能暂时稳定泪膜、减少外界刺激，暂时缓解症状，无法从根本上解决上皮损伤修复不良。此时，局部应用外源性EGF(如rhEGF衍生物滴眼液)，补充损伤部位对EGF的需求，提高EGF含量，才能加速损伤的修复和愈合^[15]。本研究结果证实人工泪液联合rhEGF衍生物滴眼液治疗中度干眼伴SPK的效果明显优于单独使用人工泪液，rhEGF衍生物滴眼液能有效缩短症状及体征改善的时间。

干眼造成泪膜质量下降，稳定性降低，导致进入眼睛的波前光线路径产生改变^[16]，对视觉质量产生明显影响^[17]。中度干眼伴SPK患者损伤局部的泪膜改变更大，这种局部的变化加重了角膜前表面的散射，影响眼球像差，影响视网膜成像，从而更加影响视觉质量^{[18, 19]}。以往干眼的视觉质量指标包括主观症状、对比敏感度、角膜地形图、波前像差仪等。但由于泪膜变化影响眼球散射，单纯分析像差可能会造成对视觉损失程度的评判不够准确^[20]。Benito等^[21]发现干眼患者OSI均值及标准差与健康眼之间存在差别，其眼球散射更加明显。双通道技术作为一种非侵入性的检查方法，测量眼球像差及散射情况，可以更全面客观地评估中度干眼伴SPK患者的视觉质量。本研究比较两组OQAS Ⅱ结果发现，两组MTF cut off、SR值均随着用药时间延长逐渐升高，表明两组患者的视觉系统探测微小细节的能力都逐渐改善；OSI均值逐渐降低，表明眼球散射情况逐渐改善；OSI值标准差的波动逐渐减小，表明泪膜逐渐趋于稳定。并且，治疗组在各个访视点的OQAS Ⅱ的测量结果都明显优于对照组，表明rhEGF衍生物滴眼液联合人工泪液在改善中度干眼伴SPK患者视觉质量上明显优于单用人工泪液。

rhEGF衍生物滴眼液联合人工泪液能有效改善中度干眼伴SPK的临床症状及体征，并能显著提高患者的视觉质量，效果优于单用人工泪液。由于个体差异，部分中度干眼伴SPK患者症状与体征差异较大，研究其视觉质量可能为诊断和治疗提供更多客观的指标，有利于治疗过程的动态观察及评估。眼表综合分析仪及双通道视觉质量分析系统提供客观量化的指标，并突破传统方法，使患者在无药物无刺激的舒适状态下快速完成检查，辅助医生对患者进行个性化治疗。