近年来我国乳腺癌发病率持续上升，因其具有异质性，不同分子分型的乳腺癌临床表现或出现重叠，但预后却相去甚远。世界卫生组织(WHO)根据侵袭性乳腺癌的组织病理学特点将其分为19个亚型，其中多数非常罕见，不能真正反映乳腺癌的预后。目前临床上最常用的乳腺癌分型是2000年Perou等^[1]所提出的根据雌激素受体(estrogen receptors，ER)、孕激素受体(progestrone receptor，PR)以及人类表皮生长因子受体2(human epidermal-growth-factor receptor，Her-2)和ki67的免疫组化结果，将乳腺癌分为Luminal A、Luminal B、Her2过表达以及基底细胞样型四种类型。随着乳腺癌分子分型研究的不断深入，Basal-like型乳腺癌与传统意义上ER、PR、Her-2阴性的三阴型乳腺癌的差异逐步显现。Basal-like型乳腺癌中存在少数表达有激素受体的患者，有数据统计只有80%-90%的三阴型乳腺癌中与Basal-like型重叠^[2]，因此Nielsen等提出根据CK5/6阳性，伴或不伴表皮生长因子(epidermal growth factor receptor, EGFR)的表达的标准，将basal-like型乳腺癌与三阴型乳腺癌区分开来^{[3, 4]}。本研究运用组织芯片技术，对310例于2001年1月至2014年7月就诊的乳腺浸润性导管癌患者的临床病理资料进行回顾性分析，以探索乳腺癌不同分型间预后差异，达到便于临床医生制定乳腺癌治疗个体化方案，提高疗效的目的。

310点组织芯片购自上海芯超生物科技有限公司，收集了2001年1月至2014年7月就诊于上海某医院接受手术治疗的乳腺浸润型导管癌患者310例。纳入标准：原始病历资料中记载有患者的详细信息，包括术前检查(包括术前未接受任何治疗、年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤大小、临床分期等)，术后病理报告(包括术后病理类型，淋巴结转移情况)，分子分型(ER，PR，HER-2，CK5/6)，随访及生存时间(手术时间，生存状态，生存时间)。患者年龄29-88岁，中位年龄54岁，平均年龄56.45岁。病理分级Ⅰ级47例(15.16%)，Ⅱ级181例(58.39%)，Ⅲ级71例(22.90%)，未分级11例(3.55%)。有淋巴结有转移者163例(52.58%)，无转移者147例(47.42%)。

ER和PR阴性根据目前的瑞典临床指南定义( < 5%核阳性)。Ki-67表达阴性为 < 14%核阳性。Her2表达是根据标准协议^[4]进行评估。对于免疫组化结果Her2(++)样本进行荧光原位杂交(FISH)。弱表达为IHC (0-+)或者FISH (-)，强表达为IHC (+++)或FISH (+)。Luminal A型即免疫组织化学检测ER和/或PR阳性，Her-2阴性，ki67≤14%核阳性；Luminal B型即免疫组织化学检测ER和/或PR阳性，ki67>14%核阳性，或任何水平的Her-2阳性；Her-2过表达型即免疫组织化学检测ER、PR阴性，Her-2阳性；Basal-like型即免疫组织化学检测ER、PR、Her-2均为阴性，CK5/6阳性伴或不伴EGFR表达；Normal breast-like型即ER、PR、Her-2、CK5/6、EGFR均为阴性。

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。生存率用Kaplan-Meier方法进行分析，资料的比较采用χ²检验，P < 0.05为差异具有统计学意义。

310例乳腺癌患者中Luminal A型患者平均年龄为(56.27±13.39)岁，Luminal B型为(56.59±13.96)岁，Her-2过表达型为(56.17±11.12)岁，Basal-like型为(57.23±13.14)岁，Normal breast-like型为(54.80±12.57)岁，经单因素ANOVA检验不同分子类型患者年龄差异无统计学意义(P=0.983)。Luminal A型、Luminal B型、Her-2过表达型、Basal-like型、Normal breast-like型等所占比例分别为43.87%、24.19%、11.61%、17.10%、11.94%，如图 1所示。随访过程中，310例患者生存期2-162个月，中位生存期为103个月，发生终点事件的患者91例，Luminal A型、Luminal B型、Her-2过表达型、Basal-like型、Normal breast-like型发生终点事件例数分别为30、24、13、19、5例。不同分子分型乳腺癌患者中年龄、肿瘤大小、肿瘤部位及淋巴结转移等因素在不同分子分型中的分布无差异性(P＞0.05)，但乳腺癌病理分级、是否有CK5/6、EGFR以及肿瘤抑制基因53(Tumor Suppressor Gene 53，TP53)则存在组间差异性(P < 0.05)。

表 1(Table 1)

表 1 310例乳腺癌临床病理因素与分子分型的相关性分析 病理参数 Luminal A Luminal B Her-2过表达 Basal-like Normal breast-like P 年龄(岁) < 50 51 27 11 17 4 0.911* ≥50 85 48 25 36 6 肿瘤大小 T1 41 15 8 12 2 0.641* T2 83 52 22 33 7 T3-4 11 8 6 8 1 肿瘤部位 左乳 30 24 13 19 5 0.104* 右乳 106 51 23 34 5 淋巴结转移 无 63 36 15 28 2 0.395* 有 72 39 21 25 8 病理分级 Ⅰ级 13 2 1 2 1 0.003* Ⅱ级 100 55 20 28 6 Ⅲ级 19 15 13 21 3 CK5/6 67 22 13 5 27 0 0.000* EGFR 69 25 15 7 22 0 0.000* TP53 219 90 59 26 40 4 0.000*   *Pearson卡方检验

表 1 310例乳腺癌临床病理因素与分子分型的相关性分析

图 1(Figure 1)

图 1 不同分子分型乳腺癌Kaplan-Meier无病生存曲线

Kaplan-Meier无病生存曲线所示(图 1)，不同分子分型乳腺癌中，Luminal A型乳腺癌的生存率最高，其余各型依次是Luminal B型、Her-2过表达型与Basal-like型、Normal breast-like型，五种不同分子分型中预后间存在统计学差异(P < 0.05)。从单因素回归分析结果看，肿瘤大小、淋巴结转移、ER、PR、AR与乳腺癌的预后相关(P < 0.05)，年龄、病理分级、HER2、CK5/6、Ki67、TP53等指标与预后间无统计学差异(P＞0.05)。多因素结果看，肿瘤大小、PR可以作为乳腺癌的独立预后因素。

表 2(Table 2)

表 2 310例患者临床病理因素单因素COX回归分析 病理特征 n 单因素 5年无病生存率 χ2 P 年龄(岁) ＞50 193 0.813 0.086 0.770 ≤50 117 0.795 肿瘤大小 T1 79 0.873 12.249 0.002 T2 197 0.786 T3-4 34 0.559 淋巴结转移 无 146 0.863 3.889 0.049 有 164 0.756 病理分级 Ⅰ级 48 0.833 0.670 0.715 Ⅱ级 236 0.809 Ⅲ级 26 0.731 分子分型 Luminal A 136 0.882 10.526 0.001 Luminal B 75 0.840 Her-2过表达 36 0.694 Basal-like 53 0.736 Normal breast-like 10 0.500 ER 阴性 109 0.725 5.614 0.018 阳性 201 0.861 PR 阴性 156 0.750 10.235 0.001 阳性 154 0.877 Her-2 阴性 238 0.815 0.326 0.568 阳性 72 0.778 AR 阴性 55 0.673 8.334 0.004 阳性 255 0.835 CK5/6 阴性 242 0.814 1.478 0.224 阳性 68 0.779 Ki67 ≥14% 99 0.768 1.277 0.259 ＜14% 211 0.825 TP53 阴性 91 0.835 0.095 0.757 阳性 219 0.794

表 2 310例患者临床病理因素单因素COX回归分析

表 3(Table 3)

表 3 310例患者临床病理因素单因素COX回归分析 病理特征 n 多因素 危险系数 95% CI P 分子分型 310 1.334 0.982-1.812 0.065 肿瘤大小 T1 79 1.574 1.090-2.272 0.016 T2 197 T3-4 34 淋巴结转移 无 146 1.536 0.995-2.372 0.053 有 164 ER 阴性 109 1.956 0.833-4.591 0.123 阳性 201 PR 阴性 156 0.532 0.302-0.937 0.029 阳性 154 AR 阴性 55 0.933 0.693-1.257 0.065 阳性 255

表 3 310例患者临床病理因素单因素COX回归分析

乳腺癌是多基因参与的恶性肿瘤，不同的分型表达着不同基因表达谱，具有显著的异质性。Wiechmann^[5]等的研究结果显示，Luminal A型乳腺癌无病生存期最长, Luminal B型居后, Normal breast-like型次之，Her-2过表达型与Basal-like型最短，此结果基本与本组研究结果相符。

不同分子分型的乳腺癌有着各自不同的特征。目前各类研究均表明Luminal A型乳腺癌的预后相对其它几种亚型最好，这与Luminal A型乳腺癌中ER高表达，TP53突变率低，对内分泌治疗敏感密切相关。但Luminal B型乳腺癌亦属于对内分泌治疗敏感的肿瘤，可它相较Luminal A型乳腺癌预后差，估计与部分Luminal B型乳腺癌患者Her-2受体阳性、Ki67高表达等不良预后因素有关。Her-2过表达型乳腺癌患者临床分期较晚，多数患者脑、骨转移率较高，多数研究列入为较差的预后类型，本组研究中的患者均来自上海大型医院规范化治疗的患者，HER2阳性接受赫赛汀治疗方案，此类型具有治疗的靶点，因此预后优于部分三阴性乳腺癌患者，而Basal-like型乳腺癌ER、PR、Her-2受体均阴性，长期被划归于三阴性乳腺癌的范围，但它与三阴性乳腺癌并不相同。有研究数据表明，Basal-like型乳腺癌患者中约有5%-45%ER阳性，14% HER-2阳性，约占三阴性乳腺癌的80%-90%^[2]。从病理特征上看，Basal-like型乳腺癌发病年龄较其他亚型低，高表达CK5/6，且有约85%的患者会有TP53的突变，约60%的患者伴有EGFR的表达^[6]，因此肿瘤分化程度低，自发现起便被认为是乳腺癌预后最差的亚型，且该分型对内分泌治疗不敏感，对靶向治疗效果不佳，全身治疗途径只能选择化疗，也是其预后不佳的原因之一。目前国内外对Normal breast-like型乳腺癌研究相对较少，该类型的表达与乳腺纤维腺瘤或正常乳腺组织相似，Rouzier^[7]等对乳腺癌病人术前化疗效果进行分析，发现Normal breast-like型乳腺癌的预后较差，化疗后完全缓解率较其他分子分型相比有较低的趋势。但也有研究称Normal breast-like型乳腺癌患者多为绝经后妇女，肿瘤比较小，预后与Luminal A型乳腺癌相当^[8]。本研究收录的Normal breast-like型样本较少，仅有10例，Kaplan-Meie生存曲线显示其预后较差，符合Rouzier等的结论，这可能与特异性针对Normal breast-like型乳腺癌的治疗方案缺如相关。

CK5/6是CK家族中一种中等大小的酸性蛋白^[9]，多在上皮来源的良恶性肿瘤中表达，目前已证明CK5/6对诊断肺鳞癌的灵敏度为78.9%，特异度高达97.7%^[10]。研究表明，利用CK5/6和EGFR可将Basal-like型与Normal breast-like型乳腺癌从三阴性乳腺癌中分离开来，这能够间接提升三阴型乳腺癌定义的灵敏度和特异度。早期研究表明，乳腺癌中CK5/6的表达与其组织学分级、病程发生发展、总生存率及复发生存率密切相关^[11]，高表达CK5/6的乳腺癌有着较高的内脏转移率、脑转移率及局部复发率^[12]，即使术中病检未发现阳性淋巴结，患者仍有较高的复发率和死亡率^[2]。有数据表明，CK5/6高表达的肺癌患者相对于低表达的患者有着更高的生存率^[13]。本研究中310例患者CK5/6阳性率为21.61%(67例)，而在Basal-like型患者中CK5/6阳性率高达49.06%，这既验证了CK5/6是乳腺癌不良预后的指标，又在一定程度上解释了Basal-like型乳腺癌预后较差的原因。

综上所述，应用免疫组织化学方法分析ER、PR、Her-2、ki67、CK5/6以及EGFR等蛋白表达，可对乳腺癌进行较为精准的分子分型，能够在临床工作中更为便捷地预测乳腺癌患者的预后，帮助临床医生个体化定制乳腺癌辅助治疗方案，准确预测患者预后情况。