子痫前期是高危妊娠之一，严重影响母儿健康，也是早产的主要原因。适时终止妊娠是降低母婴发病率的关键。关于分娩方式，国内外一直存在着争议，特别是孕周低于32周的患者，有学者主张引产，有的则认为引产存在风险。这些研究并没有强调宫颈成熟度的问题。众所周知，引产特别是宫颈不成熟的引产是相当困难的，成功率低。促宫颈成熟方法通常有机械和药物两种，国外学者应用米索前列醇(PGE1)及地诺前列腺酮物(PGE2)在重度子痫前期中促宫颈成熟并提高引产成功率^{[1, 2]}，而机械球囊促宫颈成熟并引产的方法在子痫前期特别是伴肝肾损害患者中应用在文献中较少涉及。本文旨在评估双球囊在重度子痫前期不同孕周中促宫颈成熟并引产的有效性和安全性。

本研究均签署医患同意书。我们连续收集2010年6月至2014年2月武汉大学人民医院重度子痫前期及子痫孕产妇173例，采用双球囊促宫颈成熟并引产，14例因为孕周小于28周未纳入标准，159例研究对象包括150例重度子痫前期及9例子痫单胎头位孕产妇作为入选标准，符合纳入标准:①符合American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)引产指南要求^[3]，②符合重度子痫前期及子痫诊断标准，③单胎头位，④宫颈评分≤6分，⑤孕周28-41周。排除标准包括引产前有剖宫产指征的、胎儿先天畸形、前置胎盘、感染及引产前无反应型无应激试验(non-stress test, NST)及母亲心衰等严重并发症。

子痫前期的诊断标准(ACOG标准)^[4]由母胎医学专家诊断。遵照ACOG关于引产的指南选择病例，机械引产方法:采用COOK双球囊导管，严格按照操作说明常规放置球囊。若自然临产后宫缩启动、宫口开大则水囊自然脱落，进入产程。若未临产则12-14 h后取出水囊，当评分≥6分，人工破膜后静滴催产素引产，催产素开始剂量2 mU/min, 每15 min增加2 mU/min至宫缩2-3 min持续45-60 s。在所有病例中最有效的宫缩至少每10 min 3次或宫腔压力＞25 mmHg。宫颈扩张后，每10 min < 5次宫缩正常。宫缩10 min＞5次或持续至2 min及以上者判断为子宫过度刺激^[3]。活跃期停滞定义为宫口停止扩张2 h以上，第二产程超过2 h为第二产程延长。镇痛分娩者第二产程超过3 h为第二产程延长。

所有病例根据孕龄被分为3组:28-33⁺⁶周, 34-36⁺⁶周，≥37周。母亲资料基本资料包括年龄、自觉症状及并发症、血压、蛋白尿和Bishop评分，分娩前没有差异。母亲引产前基本资料及子痫前期的临床表现见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 母亲基本资料及临床表现 项目 28-33+6周 34-36+6周 -37周 总数 阴道分娩 (N=34) 剖宫产 (n=21) 阴道分娩 (N=35) 剖宫产 (n=16) 阴道分娩 (N=38) 剖宫产 (n=15) 阴道分娩 (N=107) 剖宫产 (n=52) 年龄(岁) 29.2±5.8 28.6±5.7 32.8±5.0 29.8±6.9 30.3±3.0 30.4±3.5 30.3±4.9 30±5.8 经产 16 6 6 3 8 2 30 11 初产 18 15 29 13 30 13 77 41 收缩压(mmHg)) 167.7±22.6 166.7±22.6 153.0±12.4 177.3±24.5 146.6±11.4 147.4±7.9 158.8±20.3 163.6±22.4 舒张压(mmHg) 109.8±11.1 109.4±14.8 105.8±7.3 116.3±12.5 95.1±7.7 96.3±8.4 105.0±11.3 106.8±14.6 尿蛋白(g) 2.5±0.8 2.7±0.5 1.8±1.0 2.2±0.8 1.4±1.0 1.6±1.0 2.1±1.0 2.2±0.9 自觉症状 17 8 15 8 5 3 25 12 母亲产前并发症 26 11 11 11 10 4 60 26 产前子痫 5 2 2 0 0 0 7 4 宫颈评分 1.5±2.2 1.1±2.1 2.2±2.6 1.2±2.1 3.1±2.8 3.2±3.5 2.3±32.7 1.8±2.7   母亲资料基本资料及宫颈评分两组比较没有差异, P＞0.05

表 1 母亲基本资料及临床表现

阴道分娩和剖宫产的百分比按孕周计算。首先，妊娠结局是引产后阴道分娩成功率，其次不同分娩方式的母婴产后发病率。母亲发病率:产前产后主要并发症子痫、心衰及母亲发热(＞38 ℃致母亲心动过速)等，母亲阴道分娩总产程和住院的天数。新生儿发病率:5分钟Apgar评分≤3分，≤6分、新生儿窒息入住NICU，新生儿死亡等。

总样本量是159例，统计学分析使用SPSS 13.0软件。连续变量t检验，分类变量用χ²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

在32个月的研究期间，159例中150例重度子痫前期有9例施行促宫颈成熟并引产，三组孕28-33⁺⁶周55例；孕34-36⁺⁶周51例；孕周大于37周53例。所有病例采用双球囊促宫颈成熟后并用催产素引产。159例中引产后107例成功的阴道分娩占61.81%，不同孕周阴道分娩率如下:28-34周34例阴道分娩(34/55)68.63%；34-36⁺⁶周35例阴道分娩阴道分娩率(35/51)71.70%；≥37周38例阴道分娩，阴道分娩率(38/53)67.30%。

阴道分娩在24-48 h内完成，这24-48 h指孕妇阴道置入双球囊到阴道分娩。在不同分组总产程略有不同(图 1)，但没有显著性差异。

图 1(Figure 1)

图 1 不同孕周的总产程(h)

159例产程中没有发生子宫过度刺激、子宫破裂及脐带脱垂等并发症。产前子痫前期有并发症患者两组没有显著性差异(P＞0.05)，尽管宫颈评分随孕龄在增加，但Bishop评分在每个亚组没有差异。159例中52例引产失败中转剖宫产，主要指征(N=52):22例胎儿不能耐受引产发生胎儿窘迫，10例产程梗阻，其他因素如血压控制不佳、早期心衰等20例。9例产前子痫经治疗后引产过程中未再发生抽搐等并发症。产后恢复期母亲发病率:产后出血率及发热率各组比较均无差异(P＞0.05)。母亲住院天数:阴道分娩者比剖宫产者时间短，孕周≥37周住院时间缩短最显著(P＜0.05)。阴道分娩中1例因产后出血输血，阴道分娩及剖宫产产后可疑子宫内膜炎致发热8例，采用静脉抗生素治疗感染控制，母亲治愈。产后母亲结局见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 不同孕周引产后的母亲结局 项目 28-33+6周 34-36+6周 -37周 总数 阴道分娩 (N=34) 剖宫产 (n=21) 阴道分娩 (N=35) 剖宫产 (n=16) 阴道分娩 (N=38) 剖宫产 (n=15) 阴道分娩 (N=107) 剖宫产 (n=52) 子痫 0 0 2 0 0 0 0 0 产后出血 2 1 3 2 1 1 5 4 发热 2 2 3 1 0 1 5 3 阴道分娩总产程(h) 7.32±2.69 6.29±2.22 6.66±2.12 6.95±2.47 住院天数 4.1±2.6 7±2.1 3.8±1.9 7.3±3.3 3.5±0.5 3.8±2.5 7.7±2.5 7.2±4.6*   母亲住院天数阴道分娩者比剖宫产者时间短，孕周≥37周住院时间缩短最显著；与阴道分娩组比较*P＜0.05

表 2 不同孕周引产后的母亲结局

5分钟Apgar评分＜6分者15例(14.02%)，Apgar评分＜3分者8例，均发生在早产儿。159例中106例为早产，55例孕周小于34周。新生儿入住NICU比例高(46.54%)，引产后阴道分娩入住NICU的比例低于剖宫产患者(36.45%，67.31%，P＜0.05)，随孕周增加，NICU入院率下降，入住NICU的原因是体重≤1 500 g，呼吸支持，败血症等。尽管分娩方式不同，新生儿死亡没有差异，新生儿呼吸窘迫发生率(＜34周组)在阴道分娩患者中明显低于剖宫产患者(P＜0.05)。新生儿常用抗生素，败血症少见。不同分娩方式不同孕周新生儿结局见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 不同孕周引产后的新生儿结局 项目 28-33+6周 34-36+6周 -37周 总数 阴道分娩 (N=34) 剖宫产 (n=21) 阴道分娩 (N=35) 剖宫产 (n=16) 阴道分娩 (N=38) 剖宫产 (n=15) 阴道分娩 (N=107) 剖宫产 (n=52) Apgar评分≤6分 8 5 0 2* 1 0 8 3 Apgar评分≤3分 4 1 0 3* 0 0 4 4 新生儿呼吸窘迫 5 9* 0 2* 0 1 5 12* 新生儿死亡 2 0 0 2 0 0 2 2 新生儿入住NICU 29 20 8 7 2 6* 39 35*   与阴道分娩组比较, *P＜0.05

表 3 不同孕周引产后的新生儿结局

按ACOG引产指南妊娠高血压疾病引产是合理的，对于重度子痫前期及子痫引产在国内外均有报道，但大多数限于药物引产^{[1, 5]}。我们首次总结了机械方法双球囊对150例重度子痫前期9例子痫引产经验，样本量在国内是比较大的。引产成功率为67.30%。相似于或者高于文献的报道^{[1, 6]}，而且在充分考虑了孕龄较低和宫颈条件不成熟的情况。在不同孕周引产成功率无差异。

本研究尽管宫颈评分低，引产后阴道分娩(24-48 h内)是很常见的。我们常规放置双球囊后12-14 h取出，宫颈成熟后人工破膜，半小时后采用催产素继续引产。总产程(6.95±2.47) h，明显低于文献的报道^[1]，对于子痫前期的患者缩短产程可以降低阵痛诱发子痫等并发症的产生。小于34周引产的产程比其他稍微长一些，但24 h内阴道分娩率达61.81%，略低于其他两组的68.63%和71.70%，主要是低孕周新生儿体重小，头位难产的机会下降。阴道分娩住院天数短，降低了患者的经济支出。子宫内膜炎的发生率较低，可能是因为分娩后抗生素应用比较普遍。心衰患者引产风险相对大，中转剖宫产率高。

引产的成功与否和引产过程中宫颈条件是否成熟密切相关。在宫颈条件不佳的情况下引产可能会导致产程延长、较高的剖宫产率和胎儿窘迫发生率。晚期妊娠引产方法各有不同，如催产素、水囊及前列腺素类似物。国内外药物多采用前列腺素E类药物及机械性方法(多采用foley导尿管)^{[7, 8]}，我们应用一种新型的促宫颈成熟装置--COOK双球囊，没有foley导尿管的牵拉不适感，没有药物副作用和子宫过度刺激的现象发生^[9]，可以避免药物导致长时间的宫缩对子痫前期患者及胎儿的影响，放置双球囊后病人自由活动不受限制，病人依从性亦好。促宫颈成熟时间一般为12-14 h。

关于引产的有效性和分娩方式对重度子痫前期早产儿的影响的研究不仅需要大样本研究，而且需要控制影响新生儿神经系统发病率多种混杂因素。本研究常规应用硫酸镁预防子痫的发生至产后24 h，小于34周应用地塞米松促胎肺成熟。以往的研究认为引产对于胎儿没有潜在的风险^[11]，我们的研究表明阴道分娩组的RDS发生率低于剖宫产组^{[1, 10]}，可能是因为引产时间相对剖宫产长12-24 h，促胎肺成熟药物发挥了较好的作用。本研究中低于34周重度子痫前期不影响母婴结局的结论与Alanis等关于早发型重度子痫前期引产的研究文献相符^[11]。

尽管这项研究因属回顾性研究，有其局限性，但关于重度子痫前期引产的安全性是可靠的。关于小于28周重度子痫前期引产不在我们研究范围，因为小于28周新生儿在中国定义为有生机儿。尽管Chibber等^[12]学者研究引产对极低体重儿没有伤害。我们以往的研究还认为重度子痫前期引产与选择性剖宫产母婴结局没有差异。

我们还应强调在高危妊娠需要适时分娩的重要性。总之，本研究采用双球囊促宫颈成熟并引产对于重度子痫前期的孕产妇24-48 h阴道分娩是很常见的。母亲及胎儿似乎能承受引产，新生儿有较少的呼吸窘迫发生率，阴道分娩住院时间短，经济支出会更少。