颈椎管哑铃型肿瘤(dumbbell-shaped tumors)是指跨于椎间孔生长，侵袭颈椎管内外的一类肿瘤，发生率报道不一，在10%-18%左右。90%以上为神经鞘瘤及神经纤维瘤，10岁以下的儿童，恶性哑铃型肿瘤比较常见^[1-3]。在颈部肿瘤中，50%具有哑铃型结构^[4]。此类肿瘤生长的位置特殊，颈椎椎间孔内有血管、神经根走行，周围解剖结构复杂。椎管内生长极易压迫脊髓，累及椎体骨性结构者易造成脊柱结构稳定性破坏。故颈椎管哑铃型肿瘤多需手术切除治疗，且手术风险较大^[5]。Asazuma等^[6]在2004年根据颈椎肿瘤的CT、MRI将颈椎哑铃型肿瘤的分为6型，在临床工作中，以Toyama Ⅲ型的患者较为多见，其手术方式并无统一标准。本研究选取2012年7月-2015年7月我院收治的Toyama Ⅲ型颈椎管哑铃型肿瘤的手术患者21例。对其手术方案选择和疗效进行初步探讨，为临床诊疗工作提供参考。

2012年7月-2015年7月我院住院并接受手术治疗的21例Toyama Ⅲ型颈椎管哑铃型肿瘤患者。其中男性12例，女性9例。年龄20-66岁，平均52.1岁。病程1个月-18年，平均5.9年。临床表现为颈肩部疼痛10例，颈部可及包块7例，上肢麻木、疼痛、感觉减退、无力16例，下肢麻木无力、行走不稳、捆缚感12例，病理征阳性(Hoffmann征、Babinski征)11例。所有患者术前均进行颈椎正侧位片，颈椎CT及MRI检查。CT可见所有病例肿瘤相应节段颈椎间孔扩大、椎弓根距离增宽、肿瘤沿椎间孔跨于颈椎管内外，15例可见邻近椎体骨性有不同程度的压迹及破坏。MRI可见相应节段可见近似哑铃型的等T1或混杂信号影，边界清晰，压迫脊髓并造成脊髓移位。其中12例出现脊髓信号改变。根据Toyama分型，本研究中，ⅢA型8例，ⅢB型13例。

本研究纳入的颈椎管哑铃型肿瘤中7例行后路肿瘤切除椎弓根/侧块螺钉内固定术，2例行后路肿瘤切除侧块螺钉内固定+前路椎体次全切钛网重建内固定术，12例行后路肿瘤切除侧块螺钉内固定+前路肿瘤切除术。后路手术：颈后正中入路，骨膜下剥离椎旁肌，暴露棘突、椎板至两侧侧块外缘，行椎板减压或小关节切除，打开椎管，切除肿瘤，行椎弓根或侧块螺钉内固定。前路手术：病变侧颈侧入路。通常起自胸锁乳突肌前缘至斜方肌前缘，分离后沿前、中斜角肌间隙探查可及肿瘤。切除肿瘤以及被肿瘤侵犯的椎体以及上下椎间盘，视情况行前路重建术。术后处理：术后常规伤口引流，2 d后拔除引流管。可佩带颈托下床活动。伤口7-10 d拆线，颈托保护2月。

本研究采用日本骨科学会颈段脊髓损伤功能评定标准(Japanese Orthopaedic Association，JOA)17分评分法，评估患者的预后情况及神经功能的改善。将所有患者术前及末次随访均由专科医师进行JOA评分。治疗后颈髓功能改善率计算公式：改善率=(术后总分-术前总分)/(17-术前总分)×100%。同时采用SPSS 19.0统计学软件对JOA评分改善率进行分析检验，计算数据以x±s表示，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

本研究21例患者中，18例肿瘤完全切除，2例因肿瘤与硬膜粘连紧密难以分离，1例因肿瘤与椎动脉包绕，均行肿瘤大部切除。21例患者术中均未有椎动脉损伤，4例患者术中切断神经根，术后17例患者出现脑脊液漏，2例患者经腰穿脑脊液化验确诊为颅内感染，经过抗感染治疗后好转，无神经功能症状加重。病理诊断结果神经鞘瘤14例，神经纤维瘤2例，脊膜瘤2例，血管瘤1例，腱鞘巨细胞瘤1例，尚有1例病理结果不明确。手术时间为120-300 min，平均187 min，出血量为200-1 100 ml，平均524 ml。随访时间3-18月，平均6、7月，无复发病例。术后均未发生皮下血肿，颈丛、臂丛或交感神经损伤，气管水肿、吞咽困难等并发症，内固定物无松动、断裂，植骨融合良好。末次随访较术前JOA评分和神经功能均有不同程度的改善，差异具有统计学意义(P < 0.05)，手术治疗效果满意。典型病例如下。

患者，男，60岁，因“间断左颈肩部、左下肢疼痛16年余加重10 d入院。”入院。MRI检查示：左侧C3-5椎管内外肿瘤(神经纤维瘤病？)，Toyama ⅢB型。患者椎管内、椎间孔内外及椎旁均有肿瘤分布，且颈前可触及质韧包块，遂考虑行颈椎前后路联合手术。术中完全切除肿瘤，手术顺利。复查颈椎X线示内固定物位置可(图 1)。

图 1(Figure 1)

图 1 1例颈椎哑铃型肿瘤患者手术前后影像学图像 A:患者术前颈椎X线；B: MRI可见颈3、4节段左侧椎管内外巨大哑铃型肿瘤，符合Toyama分型ⅢB型；C:患者术后X线

颈椎管哑铃型肿瘤多为髓外良性肿瘤，肿瘤沿椎间孔向外生长，活动度较大，因此最常见的首发症状是压迫椎间孔内的神经根造成根性疼痛，其次才是压迫脊髓产生的感觉、运动障碍^[7]，故患者普遍病程较长，发病初期漏诊率较高，单纯依靠X线检查易误诊为颈椎病或风湿病。CT检查可以清晰显示颈椎骨质的破坏情况以及椎间孔的扩大。MRI是诊断颈椎管哑铃型肿瘤最重要的影像学检查，可以显示肿瘤大小、位置、形状、边界、有无包绕血管等信息，增强MRI还可以初步诊断部分肿瘤性质(如脊膜瘤)。在临床工作中，诊断本病并不困难，但是不能忽视恶性肿瘤的可能。Matsumoto等^[8]认为肿瘤最大直径＞5 cm，不规则分叶状，边界与周围组织关系不清，出现溶骨性骨质破坏则应高度警惕为恶性。良恶性的辨别对本病的治疗有一定的指导意义。

颈椎管哑铃型肿瘤最直接有效的治疗方法是手术切除，而手术最主要的目的是解除脊髓压迫。虽然有学者研究认为在肿瘤生长率较低的情况下，肿瘤次全切也是一个可行的方案，可以降低手术风险^[9]，但我们认为尽可能的完全切除肿瘤仍是首选。笔者认为在临床实践中，手术方式的选择还要注意以下问题。①对于Toyama Ⅲ型的颈椎管哑铃型肿瘤，因其位于硬膜内及椎间孔内外，后路手术必须进行。后路手术可行小关节切除减压、半椎板减压、全椎板减压，且要切开硬膜囊才能处理肿瘤硬膜内的部分。对于单节段的肿瘤，患侧的半椎板切除+小关节切除减压可暴露瘤体。但若肿瘤累及节段较多或肿瘤范围过大、跨过椎体中线，则需要行全椎板减压。②小关节切除范围要视肿瘤大小而定，1/3的小关节切除若足够显露，剩余小关节有自行融合的可能，仍保留一定的颈椎稳定性，甚至可不行后路内固定。③对于椎管外部分肿瘤的处理，术前对肿瘤大小及范围的评估至关重要。术中小关节切除所能显露约2-3 cm的空间范围，这与早期Ricci等^[10]的观点类似，但也不是绝对的。手术中可使用神经剥离子向脊髓腹侧深面剥离，部分病例可以做到完整的一期后路切除肿瘤。根据我们的经验，若肿瘤椎管外部分超过4 cm，则考虑需加做前路手术。④术中切开硬脊膜，即使缝合紧密，也难以避免脑脊液的渗出。脑脊液可向周围间隙流动，甚至形成囊肿，加之手术一般出血较多，我们建议先行后路手术，于1周后待脑脊液漏停止，硬脊膜切口修复，再二期行前路手术。本研究中共有14例患者行前后路手术，一期完成的有6例。⑤术中应处理好肿瘤与神经根、脊髓、椎动脉的关系。其重要性已得到多数学者的认同^[11]。神经根通常情况下是被肿瘤包裹的，如果要完整切除肿瘤难免需要切断神经根，但术后有相邻节段神经根功能代偿的可能。分离肿瘤与脊髓，可使用甲强龙治疗，减轻脊髓的再灌注损伤。脊髓腹侧出血较多，术中应小心止血，使术野清晰。椎动脉一般与肿瘤伴行，受其压迫和推挤而移位，少见被包裹的情况。因此术中需要小心分离，避免椎动脉损伤。

影响脊柱的稳定性的因素主要包括：椎体的形状与大小，关节面的形状、大小与方向，韧带、纤维环和髓核、关节面软骨及肌肉。对于Toyama Ⅲ型肿瘤，后路手术要切除椎板及小关节，如果切除范围过大或节段过多，势必会造成颈椎的不稳定，严重者可能出现后凸畸形^[12]，此情况虽然并不多见，但后果严重，值得重视。颈椎管哑铃型肿瘤的手术治疗对颈椎稳定性的影响是在所难免的，因此后路的内固定是必要的。理论上，椎弓根螺钉固定脊柱三柱，其提供的稳定性要强于侧块螺钉，但由于颈椎椎弓根螺钉技术较难掌握，侧块螺钉提供的稳定性同样满足要求，本研究中21例患者除上颈椎(C1、C2)固定使用椎弓根螺钉外，均行后路侧块螺钉内固定。后路的融合方式可以选择后外侧小关节融合、椎板间融合。具体的选择需根据术中切除椎板和小关节的范围大小，哑铃型肿瘤偏向一侧，后路侧块螺钉有时需跨节段固定，植骨融合增加了颈椎的稳定性。通常小关节不需要完全切除即可暴露瘤体，颈椎若一侧椎板保留，则可行椎板间融合及小关节融合；若行全椎板切除，则可行小关节融合。前路手术大部分可直接切除残余瘤体，本研究中有1例患者因肿瘤累及节段多、椎体受推挤较重，而行椎体次全切钛网重建内固定；1例患者因合并颈椎后纵韧带骨化，同样行钛网融合重建脊柱稳定性。

随着医学的发展和学者们大量的研究的深入，相比于以往，颈椎管哑铃型肿瘤的治疗选择更多，效果更好。如椎旁入路和后外侧入路，可以避免前后联合手术的相关风险，减少住院天数，但是适应证较窄，且肌肉切开较多；单侧椎弓根螺钉内固定术治疗颈椎哑铃型肿瘤是一种有效的手术方法，可以成功的融合椎体，并具有良好疗效，但仍需长期随访^{[13, 14]}。本研究显示，针对Toyama Ⅲ型颈椎管哑铃型肿瘤，在后路手术的基础上，依据其具体的情况而选择合适的手术治疗方式，疗效确切，值得临床推广。