膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，浸润性膀胱癌复发率高，膀胱全切及盆腔淋巴结清扫术是治疗浸润性膀胱癌的金标准^[1]，是提高浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法。近年来，随着腹腔镜技术的发展，医疗器械的现代化，尿流改道方式改进，特别是泌尿外科医师对盆腔解剖的深究，腹腔镜下全膀胱切除术逐渐普及应用。相对于开放手术而言，腹腔镜全膀胱切除术+原位回肠代膀胱术在术中出血、术后进食时间、术后并发症、术后恢复等方面具有明显优势，并且大大提高了患者生活质量，减轻了患者心理压力。本院于2013年10月至2016年5月对10例浸润性膀胱癌患者行腹腔镜下全膀胱切除术+原位回肠代膀胱术治疗，临床疗效满意，现报告如下。

我院自2013年10月-2016年5月在腹腔镜下全膀胱切除10例，9例为男性，1例女性。年龄64-76岁，平均年龄69岁。分期T2期6例，T3期4例，均为多发膀胱肿瘤，其中首诊4例，复发6例，复发者均行经尿道膀胱肿瘤电切术一次，并行膀胱灌注治疗。术前所有患者均行CT或MRI检查，肿瘤直径1.5-5.0 cm，所有患者术前均经过膀胱镜检查，10例均为膀胱移行上皮癌，术前肿瘤分期T2a-T3a，均未发现明显淋巴结转移及远处转移。术前患者其他器官功能基本正常，均有手术适应证，无明显手术禁忌证。术前3 d流质饮食并每日清洁灌肠，术前日下午及手术当日凌晨全肠道灌洗。

全身麻醉，气管插管，平卧位，头低足高位约20 °。经腹腔5孔法：即脐下10 mm镜鞘孔、两侧腹直肌旁脐下2 cm分别为12 mm、10 mm操作孔，另2个5 mm操作孔分别设在左右髂前上棘内下方。

先探查腹腔后，采用头低足高位将肠管推向头侧显露盆腔，以便于暴露和清扫双侧盆腔淋巴结。观察髂血管和输尿管，在输尿管髂血管交叉处打开腹膜，向下游离输尿管至输尿管壁段。注意保护输尿管血供。清扫范围上界为髂总动脉远端，外侧界为生殖股神经，下界为腹股沟韧带，内侧界为膀胱壁，用超声刀沿髂血管表面打开腹膜和血管鞘，清扫髂内外和闭孔淋巴结，根据病情需要可以清扫髂总和骶前淋巴结或再扩大淋巴结清扫范围。清除盆腔淋巴结时重点清除膀胱肿瘤侵犯到肌层或浆膜层一侧淋巴结，注意避免髂外静脉和闭孔神经的损伤。

游离膀胱底部时，首先看到膀胱直肠陷凹处有2条横行的腹膜皱褶，较浅的1条下方走行的是输尿管，较深的1条下方走行的是输精管，沿着较深的皱褶超声刀切腹膜找到输精管并游离到精囊(两侧相同)，提起两侧精囊于两侧精囊在前列腺汇合处紧贴精囊剪开Denonvillier筋膜，看到脂肪组织即进入正确平面，沿此平面向前游离到前列腺尖部，Hem-o-lok结扎夹与超声刀相结合快速离断膀胱侧韧带和前列腺韧带直到前列腺尖部。

观察脐正中韧带和脐外侧韧带，若该处脂肪较多，助手可以用吸引器协助暴露，膀胱内充气可以观察到膀胱与腹壁的腹膜返折，在腹膜返折稍前方打开腹膜，注意将该处赘积的脂肪一并清除，以便更好地显露盆底结构。继续向下游离膀胱前间隙直到暴露盆筋膜和前列腺悬韧带。

缝扎耻骨后静脉复合体时，首先紧贴盆壁侧切开盆内筋膜，沿盆底肌与前列腺包膜外筋膜间隙分离到耻骨后前列腺与尿道移行处(两侧相同)，此时于复合体后方紧贴前列腺尖部入针缝扎静脉复合体。用1-0可吸收线“8”字缝合阴茎背深静脉。

用Hem-o-lok夹闭左右输尿管后离断，输尿管两断端各保留一Hem-o-lok结扎夹使得输尿管扩张。用超声刀稍靠近膀侧离断膀胱侧韧带，遇到血管束可用Hem-o-lok夹闭后离断以保护神经束。筋膜内或筋膜间切除前腺，保留两侧的血管神经束。

用剪刀在缝线近端离断背深静脉合束，沿前列腺尖部游离尿道周围组织，切开前列腺尖部的包膜，不要立刻离断尿道，沿尿道海绵体尽量向前列腺分离约1 cm左右离断尿道。远端尿道少量组织活检。将标本暂时放腹腔内。

距离回盲部20 cm处取约40 cm回肠准备制备新膀胱，近端和远端均标记。将远端和近端肠管端端吻合，恢复回肠的连续性。

延长脐下切口4-5 cm，经此切口取出标本，并拖出40 cm左右截取的回肠段，剪开肠段并W形缝合制作成类球形储尿囊。两侧输尿管与储尿囊插入式吻合。在制作储尿囊颈口处用标记线标记上下缘，将制作的储尿囊重新放入腹腔。

用2-0可吸收线从5点开始顺时针连续缝合尿道和肠襻，然后再用2-0可吸收线从5点起逆时针缝合尿道和肠襻，最后两针汇合打结。

膀胱内注水观察有无明显渗液，放置引流管，下腹正中切口取出标本后缝合，结束手术。女性患者如同时行子宫卵巢附件切除，切除的膀胱及子宫卵巢附件可从阴道取出，避免为取标本而扩大腹部切口，另需可吸收线连续缝合关闭阴道壁，其余步骤与男性相同。

10例手术，手术时间420-480 min，平均456 min，术中出血600-1 200 ml，平均850 ml，术中未发生直肠损伤，术后10例均有不同程度漏尿，9例1周后拔除盆腔引流管，1例3周漏尿停止拔除引流管，无1例盆腔内感染及肠瘘，病理诊断均为浸润性尿路上皮癌，其中1例盆腔淋巴结阳性。随诊时间最短的1例是3个月，最长的1例是18个月。其中1例1个月发生肠梗阻，经补液胃肠减压好转，10例术后均有尿失禁，6例2个月左右可控尿，但是偶有腹压增加时有少量尿液溢出，另3例3-4个月完全控尿。其中5例年龄较轻患者均无勃起功能(术前未评估及随访时间短因素)。

根治性膀胱切除术(open radical cystectomy，ORC)在世界范围内被认为是治疗局部浸润性膀胱癌的金标准。然而，10年前大部分医疗中心仍采用开放手术，ORC又是泌尿科领域内创伤性最大的手术之一，其术后并发症病率及病死率均较高。1970年前，ORC的围手术并发症发病率高达35%，病死率接近20%。随外科、麻醉、重症监护等技术的提高，目前病死率已降至2.5%，但并发症发生率仍然居高不下，总并发症发生率仍有30%^{[2, 3]}。随着医疗器械现代化发展，特别是近几年来腹腔镜技术开展，泌尿外科医师对盆腔解剖的深入研究，泌尿外科医师开始尝试各种方法来降低并发症发生率。目前，越来越多的人开展腹腔镜下根治性膀胱切除术(LRC)+原位新膀胱术，标志着微创膀胱全切术是治疗肌层浸润性膀胱肿瘤的发展方向之一。自从Gill在2000年首次报道了LRC治疗2例膀胱癌患之后，LRC已被广泛报道具有安全性及实用性。LRC被认为具有与ORC相同的肿瘤学预后及脏器功能恢复状态，而且，术中出血减少，术后并发症发生率明显降低，患者恢复更快，住院时间缩短, 费用降低。国内黄健等^[4]在2002年开始开展小切口辅助下LRC加原位回肠新膀胱术，他们认为腹腔镜下行膀胱全切加原位回肠新膀胱术比开放性手术出血少，肠道功能恢复快，并发症少，术后尿控率高，但手术时间较长；在新膀胱容量、内压、残余尿量、上尿路功能及肿瘤根治切除方面与开放性手术效果相当。随着医疗器械的现代化以及医生对腹腔镜手术的学习曲线不断缩短、熟练程度提高，以及手术过程的程序化及标准化，此术式已逐渐被大量开展。本组10例患者，手术过程顺利，疗效满意。腹腔镜下全膀胱切除术手术复杂，技术要求高，存在较大风险，刚开始开展时最好在有经验的医师指导下进行。之前须充分研习手术视频，熟悉各解剖标志，并且有较熟练的腹腔镜操作经验和技巧^[5]。同时最好有一名熟练的助手，要同样熟悉解剖和手术步骤，帮助暴露和清理视野，这非常重要。我们认为：腹腔镜下膀胱癌根治性切除术+盆腔淋巴结清扫+回肠原位代膀胱术是安全、可行的，术后并发症少，恢复快，患者痛苦小。但是术中需要注意:

(1) 清扫淋巴结时尽量保护闭孔神经，一旦切断，肠线8字缝合即可，1例术中切断闭孔神经缝合后，术后大腿内侧稍有麻木，无明显运动障碍。

(2) 缝扎静脉复合体时不需要完全切断耻骨前列腺韧带(切断耻骨前列腺韧带很容易引起难以控制的出血)，只要能够缝合即可，沿着两侧肛提肌与前列腺包膜外筋膜之间隙充分游离到前列腺尖部，之后再缝扎复合体就很少有出血。

(3) 从解剖结构上讲，Denonvillier筋膜是一道屏障，它把泌尿生殖道与肠道隔开，所以连Denonvillier筋膜一并切除可以达到根治目的，但是，由于手术粘连、炎症粘连或肿瘤侵犯，导致分离时损伤直肠。切开Denonvillier筋膜时，一定要在两侧精囊会合处紧贴精囊剪开，看到脂肪组织后再向前列腺尖部及两侧游离。甚至可以采取紧贴膀胱、精囊和前列腺锐性分离，原则上不要钝性分离Denonvillier筋膜与直肠之间，避免损伤直肠^[6]。

(4) 保留尿道的长度视前列腺肿瘤的部位而定，如肿瘤接近前列腺尖部则保留的尿道要短些，以免切缘阳性，术中常规行尿道残端快速冰冻切片检查。

(5) 储尿囊与尿道吻合时一般张力较大，如间断缝合难度较大。可采用比较光滑的单乔线，双针法连续缝合。先从5点处开始，分别顺时针及逆时针较松地缝两针，然后同时牵引双针，使新膀胱与尿道贴合，再置入尿管，即可继续在无张力的情况下连续缝合。本组开始的2例由于采用间断缝合，术后明显漏尿而且时间也长。

(6) 目前采用腹腔镜加小切口手术，原因如下几点^[7-9]：① 缩短手术时间：目前完全腹腔镜术中肠道和膀胱的重建比体外小切口术式需花费更多的时间；② 小切口不增加手术创伤：因为标本的取出也需要一个4-5 cm切口，而利用这一切口在体外形成储尿囊，并没有增加更多的创伤；③ 降低住院费用：完全腹腔镜手术时间长，而且采用直线切割闭合器处理肠道，这将明显增加手术费用；④ 可明显减少气腹时间及气腹对呼吸循环及内环境的影响。

总之，腹腔镜下膀胱癌根治性切除术+盆腔淋巴结清扫+回肠原位代膀胱术是安全、可行的，由于手术时间长，过程繁琐，对腹腔镜团队的体力以及耐心是一个挑战。随着该技术熟练开展，一般手术时间为4-5 h，并不长于开放手术，同时具有出血少、并发症相对减少、肠功能恢复快等优势，疗效与开放手术相当，值得临床推广。