近年来冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率及死亡率逐年增高，严重危害人类健康和寿限。根据2013年中国心血管病报告显示^[1]，心血管病死亡是城乡居民死亡最常见的原因，农村为38.7%，城市为41.1%；全国心血管病总死亡率从2004年的240.03/10万升至2010年的268.92/10万，其中缺血性心脏病死亡率每年上升幅度为5.05%。冠心病是主要的缺血性心脏病，目前一致认为冠心病的主要危险因素有高血压、吸烟、糖代谢异常、血脂异常、早发冠心病家族史、年龄、超重和肥胖等^{[2, 3]}。除年龄、性别、家族史外，其他危险因素可以通过环境、饮食调整及运动等行为方式干预等得到有效控制，从而降低冠心病的发生率及死亡率。为此，本文回顾性分析经冠脉造影确诊的冠心病患者病例特点及与其严重程度相关的危险因素，旨在为临床防治冠心病提供理论依据。

本研究选取324例于2011年1月至2012年1月间在武汉大学中南医院心内科行冠脉造影者作为研究对象，通过冠脉造影的结果将研究对象分为冠心病组(n=234) 及非冠心病组(n=90)。冠心病组患者疾病排除标准：①风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌病、心肌炎等；②病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝病、药物所致肝炎等；③肾炎综合征、肾病综合征引起肾功能异常；④严重的感染；⑤免疫系统疾病、结缔组织疾病；⑥恶性肿瘤患者。

对所有研究对象记录年龄、性别，并详细询问高血压病、糖尿病、吸烟、家族早发心脏病、高脂血症及其他心血管疾病病史。

①高血压病定义为收缩压≥140 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) 和(或) 舒张压≥90 mmHg，并且排除继发性高血压因素。②2型糖尿病诊断标准为空腹血糖≥7.0 mmol/L，或随机血糖大于11.1 mmol/L，并且在另外一天重复试验，或葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L。③吸烟指每天至少吸1支，并且连续吸烟年限＞1年，现在仍在吸烟或者入选本项研究时戒烟时间不足半年者。④血脂异常指胆固醇(TC)≥5.72 mmol/L和(或) 甘油三酯(TG)≥1.70 mmol/L (或) 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥3.64 mmol/L。⑤家族史是指患者一级亲属中男性65岁以下，女性55岁以下患有冠心病。⑥冠脉造影及冠脉积分:所有冠心病患者均行冠脉造影，冠脉造影记录由两位介入医师各自独立作出诊断，如结果相差较大则由第三名介入医师作出分析。冠脉造影检查结果诊断冠心病的标准为主要血管包括左主干(left main，LM)、左前降支(left anterior descending artery，LAD)、左回旋支(left circumflex artery，LCX)、右冠状动脉(right coronary artery，RCA)，以上任一支血管病变狭窄≥50%，可诊断为冠心病。非冠心病定义：冠脉造影结果示以上主要血管狭窄＜50%。冠脉病变严重程度评价采用Gensini积分^[4]：冠脉病变处狭窄程度为1%-25%记为1分，26%-50%记为2分，51%-75%记为4分，76%-90%记为8分，91%-99%记为16分，100%记为32分；狭窄部位左主干记为5分，左前降支近端，左回旋支近端记为2.5分，左前降段中段记为1.5分，左回旋支远端、右冠状动脉近端、右冠脉中段、右冠脉远段、第一对角支、后降支、钝缘支均记为1分，左室后支、第二对角支等小分支记0.5分。每处病变的积分=狭窄程度评分×病变部位评分，每位患者的积分为每处病变积分的总和。

所有患者在禁食10 h后于休息状态下抽取静脉血2 ml，用五分类细胞计数仪检测白细胞(WBC)、红细胞(RBC)、血红蛋白(HGB)、血小板(PLT)、中性粒细胞比例(N%)、淋巴细胞比例(L%)、用日立公司的7600全自动生化分析仪检测肝肾功能包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、载脂蛋白A₁(apoA₁)、载脂蛋白B (apoB)、脂蛋白a、尿酸(UA)、尿素氮(BUN)、肌酐(CREA)。

所有统计分析过程均使用SPSS 19.0软件完成。计数资料组间构成比的比较采用卡方检验；计量资料以x±s表示，两组间均数比较采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。应用logistic回归分析冠心病危险因素。以Gensini积分为因变量，线性回归分析与冠心病严重程度相关的危险因素。

冠心病组的男性、有吸烟史、早发家族冠心病史、高血压史、糖尿病史所占比列均高于非冠心病组，且差异具有统计学意义(P＜0.05)。冠心病组WBC、L%、N%、NLR、PLR、ALT、AST、TG、HDL-C、apoA₁、BUN、Cr、UA均显著高于非冠心病组，差异有统计学意义。冠心病组Gensini积分明显高于非冠心病组。具体见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组患者一般资料比较(x±s) 变量 冠心病 (n=234) 无冠心病 (n=90) P 年龄(岁) 63.11±11.18 61.42±11.47 0.227 糖尿病 84(35.9) 17(18.9) 0.003 吸烟史 105(44.9) 27(30.0) 0.015 高血压病 169(72.2) 51(57.3) 0.010 高脂血症 99(42.3) 39(43.3) 0.867 家族史 52(22.2) 31(34.4) 0.024 性别 167(71.4) 47(52.2) 0.001 WBC (×109/L) 7.59±2.80 6.02±1.80 0.000 RBC (×1012/L) 4.20±0.62 4.21±0.47 0.817 HGB (g/L) 130.63±17.24 129.57±16.64 0.619 PLT (109g/L) 339.13±27.00 340.08±12.84 0.788 L (%) 25.09±11.93 31.61±9.06 0.000 N (%) 65.06±13.69 57.52±9.90 0.000 TC (mmol/L) 4.73±1.29 4.66±0.95 0.565 TG (mmol/L) 1.98±1.71 1.51±0.79 0.005 LDL-C (mmol/L) 2.88±0.84 2.81±0.70 0.774 HDL-C (mmol/L) 1.00±0.27 1.13±0.24 0.000 apoA1(g/L) 1.14±0.23 1.25±0.26 0.000 apoB (g/L) 0.91±0.25 0.88±0.25 0.250 脂蛋白a (mmol/L) 179.72±209.39 137.35±134.40 0.222 ALT (U/L) 36.82±45.76 25.59±13.37 0.009 AST (U/L) 76.41±117.44 28.97±32.83 0.000 GGT (U/L) 37.44±53.13 34.42±31.20 0.968 UA (μmol/L) 341.26±94.57 299.16±74.19 0.000 BUN (mmol/L) 6.18±2.38 5.45±1.56 0.013 Cr (μmol/L) 85.93±33.32 74.80±17.26 0.004 Gensini积分 44.63±33.04 4.97±11.57 0.000 NLR 3.94±4.34 2.12±1.20 0.000 PLR 2.46±1.55 1.75±0.71 0.000

表 1 两组患者一般资料比较(x±s)

将冠心病作为自变量，男性、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、WBC、NLR、PLR、ALT、AST、GGT、肌酐、尿酸、HDL、LDL、TC、TG、apoA1、apoB等作为因变量纳入Logistic回归分析。结果提示高血压、糖尿病、AST升高、NLR高、高尿酸血症是冠心病患者的独立危险因素。具体见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 冠心病危险因素分析 变量 OR(95%CI) P 糖尿病 2.517(1.335-4.747) 0.004 高血压 1.813(1.017-3.231) 0.044 UA 1.005(1.002-1.008) 0.004 AST 1.011(1.001-1.022) 0.037 NLR 1.405(1.142-1.729) 0.001

表 2 冠心病危险因素分析

对冠脉造影提示冠心病的患者，采用Gensini积分评价冠心病患者冠状动脉病变的严重程度，将Gensini积分小于30分定义为低分组，提示冠脉病变较轻；Gensini积分大于等于30分定义为高分组，提示冠脉病变较重。分别对两组患者进行一般资料的比较，结果提示高Gensini积分组患者WBC、N%、NLR、PLR、脂蛋白a、AST均有显著升高，差异具有统计学意义。具体见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 高Gensini积分组与低Gensini积分组血液生化指标比较 变量 Gensini积分 ＜30分(n=102) Gensini积分 ＞30分(n=130) P WBC 7.05±2.52 8.00±2.94 0.014 中性比 60.13±13.35 68.87±12.75 0.000 NLR 2.78±2.18 4.84±5.29 0.000 PLR 2.22±1.60 2.64±1.50 0.012 脂蛋白a 138.16±146.15 211.84±243.19 0.006 AST 40.75±67.24 103.98±138.88 0.000

表 3 高Gensini积分组与低Gensini积分组血液生化指标比较

以Gensini积分为因变量，采用多元线性回归分析与冠心病病变严重程度相关的因素，结果提示AST、脂蛋白a、HDL-C、NLR最终进入了线性方程。具体见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 冠心病严重程度分析 危险因素 B T P AST 0.184 4.170 0.000 脂蛋白a 0.162 3.611 0.000 HDL-C -0.111 -2.477 0.014 NLR 0.107 2.313 0.022 常量 0.362 8.012 0.000 R=0.427，R2=0.182，R2(调整后)=0.168，F=5.350，P=0.022

表 4 冠心病严重程度分析

本研究显示高血压、2型糖尿病、吸烟及家族早发冠心病史患者发生率在冠心病组明显升高。高血压引起冠状动脉灌注压增高，使冠状动脉血管壁所受张力增大。持续增大张力引起血管内膜损伤、血小板聚集、凝血因子纤维蛋白及脂质沉积和中层平滑肌增生，最后形成粥样纤维斑块。有研究显示高血压还通过氧化应激、炎症反应影响冠状动脉病变的发展^{[5, 6]}。2型糖尿病是冠心病的独立危险因素。糖尿病患者的冠状动脉硬化，狭窄程度明显高于非糖尿病者^[7]。升高、波动的血糖通过损害血管内皮细胞，修饰低密度脂蛋白等多种途径参与或加重动脉粥样硬化斑块形成过程。研究证明吸烟也是冠心病的独立危险因素，吸烟提高机体的氧化应激反应，导致细胞内脂质沉积及泡沫样变而加重粥样硬化的发展^{[8, 9]}。冠心病的发生与遗传因素关系密切，一级亲属有冠心病的人群，其患冠心病风险增加2-10倍，研究表明，美国2010年大约有20万患者死于早发冠心病，其中60%的患者一级家属中有冠心病患者^[10]。血脂升高也是冠心病主要致病因素，本次研究中未发现在冠心病组血脂升高，一方面与同样本纳入数量有关，另一方面与冠心病患者长期使用调脂药物有关(在本次纳入的234名冠心病患者中，有211名患者服用降脂类药物，比例高达90.17%)。

研究显示体内炎性标志物包括高敏C反应蛋白、白细胞计数、中性粒细胞比例等的升高可增加冠脉病变患者发生冠心病急性事件的发生率^{[11, 12]}；NLR是冠心病发生以及冠心病患者发生急性事件的独立危险因素；除NLR外，PLR也与冠心病的发生及严重程度有关^[13]。本研究中冠心病组白细胞计数、NLR、PLR比值升高，Logistic回归中发现NLR是冠心病发生的独立危险因素。且NLR同Gensini积分呈正线性相关，说明NLR与冠心病的发生及严重程度密切相关。

许多学者研究了冠心病与肝酶水平之间的相关性。有些研究发现了肝酶升高是冠心病发生的危险因素，包括ALT、AST水平^{[14, 15]}。Kunutsor等的Meta分析提示在普通人群中，若ALT、GGT指标持续升高，排除其他常见的导致肝酶升高的因素后，极有可能是患者冠脉病变所致^[16]。Baars等发现在急性心梗发生时，AST水平同冠脉形成的血栓阻塞严重程度呈对数线性相关, 然而，也有一部分研究发现肝酶的水平同冠心病的相关性不明显^{[17, 18]}。我们的研究表明冠心病组的ALT、AST显著升高，Gensini积分与AST之间具有线性相关关系，表明高AST水平是冠心病发生及其严重程度的独立危险因素。另外本研究还发现冠心病组患者肾功能损害的程度明显高于非冠心病组患者。

高尿酸血症与冠心病明确相关^[19]，其可能作用机制有：①黄嘌呤及黄嘌呤氧化酶形成尿酸的同时会产生氧自由基，而增多的氧自由基可对血管内皮造成损害，导致血管内皮功能紊乱；②增高的尿酸可使血小板活化，血小板易于聚集，黏附于血管壁，促进血栓形成。③增加的尿酸还可以活化白细胞，引起炎症因子在血管内皮反应，加重粥样硬化斑块的形成。本研究表明冠心病组患者的尿酸水平明显高于对照组，差异有统计学意义。并且尿酸水平的升高是冠心病发生的独立危险因素，这与国内外研究一致，但本研究未发现尿酸与冠心病严重程度之间的相关性(Gensini高积分与低积分组之间尿酸水平无显著性差异)。

综上所述，本研究显示高血压、吸烟、糖尿病等是冠心病传统的危险因素。白细胞等炎症指标在冠心病患者中明显升高且可以反映冠脉病变严重程度。在排除常见的引起肝酶异常的疾病后，ALT、AST水平持续升高往往预示冠心病的发生。联合血常规及肝功能两项检查，可以帮助我们早期发现冠心病并评估其严重程度，对冠心病进行早期预防及干预，并减少对非冠心病患者进行不必要的创伤性检查。