艾滋病(acquired immuno deficiency syndrome, AIDS)是由人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起的慢性全身性传染病。HIV感染可累及全身各器官的组织，其中10%-20%左右的患者首发症状由中枢神经系统病变引起，40%-60%左右患者在病程中将出现中枢神经系统症状，而在中枢神经系统中发现病灶者则高达75%-80%，其中17%为多种脑病变共存^{[1, 2]}。

艾滋病有关的神经系统异常可分为5种类型：①艾滋病相关感染，如无菌性脑膜炎和脑炎；②神经系统的机会性感染，如巨细胞病毒、脑脊髓炎、脑弓形虫病、进行性多灶性白质脑病、隐球菌性脑膜炎和结核分枝杆菌感染；③肿瘤，通常为非霍奇金氏淋巴瘤和卡波西肉瘤；④脑血管疾病；⑤周围神经病变^[2]。随着医学影像技术的进步，AIDS伴发颅内病变大多数可在早期发现，但仅靠影像技术多不能做出定性诊断，为进行及时有效的治疗，常常需要明确病变的病理性质。在通过诊断性及经验性治疗2-3周后，没有临床和影像学的改善时，推荐行脑立体定向活检术^[1]。

立体定向活检术是颅内病变的定性诊断技术，它创伤小、准确率高，在颅内病变的诊断中发挥着重要的作用^{[3, 4]}。国内至今未见到艾滋病伴颅内病变患者行脑立体定向活检术的报道，本研究介绍我们2010年11月-2016年1月对7例AIDS伴发颅内病变患者采用立体定向活检术的经验。

病例7例，男4例，女3例，15-49岁(平均36岁)，病史1月-1年。临床症状主要为头痛、头晕、肢体麻木、低热、咳嗽、视力下降及癫痫(表 1)。所有病例术前均行CT及MRI检查。给予诊断性治疗3周后临床症状及影像学均改善不佳。

表 1(Table 1)

表 1 7例患者临床资料 编号 性别 年龄(岁) 主要症状 病变部位 病例1 女 40 头痛、四肢乏力 双侧基底节区 病例2 男 49 间歇性发烧和咳嗽、头晕、癫痫 右侧小脑、左侧基底节区 病例3 男 31 头晕 双侧颞叶 病例4 女 15 头痛、间断咳嗽 右侧小脑、右侧及左侧颞叶、左侧颞叶 病例5 男 44 吞咽困难、头痛 左侧小脑、双侧颞叶 病例6 女 45 右侧肢体乏力、双目视力下降 左侧额叶、左侧顶叶 病例7 男 28 癫痫、右眼视力下降、间歇性发烧 右侧枕叶

表 1 7例患者临床资料

小脑3例，颞叶3例，额叶2例，顶叶1例，枕叶1例，基底节区1例，脑室旁1例，6位患者为颅内多发占位(表 1)。病变大小从0.2 cm×0.3 cm×0.5 cm-2 cm×5 cm×7 cm。

术前常规检查血清弓形虫IgM检查全为阴性，IgG检查阳性1例，血清巨细胞病毒IgM检查阳性1例、IgG检查阳性5例，脑脊液检查示：隐球菌抗原阳性2例，巨细胞病毒DNA阳性2例，脑脊液常规检查细胞总数1例偏高，蛋白含量5例偏高，糖含量2例偏低，氯含量4例偏低，乳酸脱氢酶含量6例偏高。

7例患者均在局麻下安装国产ASA-602S高精度脑立体定向仪(深圳安科公司)头架，然后行3.0T MRI薄层定位扫描(层厚2 mm)，对病灶有强化的患者采用T1增强扫描，靶点选择在病灶强化结节处^[5]，对病灶无强化者，采用FLAIR像，靶点选择在病灶中心(非坏死区)，同时避开血管及重要功能区，测量并计算坐标值。

术中监测生命体征并密切观察神志、瞳孔等变化。由于本病的特殊性，手术时应注意严加防护。术者带面罩及防护眼镜，穿隔离衣和一次性手术鞋，戴双层手套。常规消毒、铺巾。根据靶点位置选择颅骨钻孔及穿刺路径，穿刺针道在尽量避开脑皮质血管多的区域以及重要功能区的前提下，选取穿刺距离最短的穿刺路径。局麻下切皮、钻颅，双极电凝烧灼硬脑膜后，“十”字切开硬脑膜，安装弓形架，核对坐标无误后，将直径2.5 mm的侧切式活检针(Sedan)送至靶点，分别从靶点的3点、6点、9点、12点4个方向，每次取材大小约2 mm×2 mm×10 mm，用10%甲醛液固定后送病检。术后患者常规在重症监护室观察一晚，监测呼吸、心率、血压、脉搏等生命体征，严密观察瞳孔及意识情况的变化，常规给予预防性抗感染、止血、预防癫痫治疗，必要时予以脱水处理。第2天常规复查头颅CT。

7例患者均手术顺利，术后病理结果(表 2)示：脑弓形虫病2例，隐球菌脑炎2例，巨细胞脑炎2例，结核性脓肿1例，星形细胞瘤1例，其中1例为脑弓形虫病和隐球菌脑炎共同感染。诊断成功率100%，术后并发症发生率14.3% (1/7)，无手术相关死亡。1例术后早期并发癫痫发作合并取材处少量出血，给予抗癫痫等对症治疗后血肿吸收、癫痫未再发作。无颅内感染、颅神经损伤等严重并发症。

表 2(Table 2)

表 2 7例患者病理结果 手术时间 靶点 并发症 病理结果 随访结果(生存时间) 病例1 2011.11.5 右侧基底节区 无 结核性脓肿 改善( > 72月) 病例2 2012.2.21 左侧基底节区 无 隐球菌性脑炎 改善( > 45月) 病例3 2012.6.20 右侧颞叶 无 星形细胞瘤(WHOⅡ) 2月 病例4 2012.12.31 右侧额叶 颅内出血、癫痫 脑弓形虫病 改善( > 38月) 病例5 2014.9.4 右侧颞叶 无 (1)脑弓形虫病(2)隐球菌性脑炎 改善( > 24月) 病例6 2014.8.29 左侧额叶 无 巨细胞病毒性脑炎 改善( > 28月) 病例7 2016.1.6 右侧枕叶 无 巨细胞病毒性脑炎 1月

表 2 7例患者病理结果

6例患者术后治疗方案调整，病例3患者诊断为星形细胞瘤(WHOⅡ)，放弃治疗于术后2个月死亡。病例7患者诊断为巨细胞脑炎术后1个月死亡，该患者的术前CD4⁺T细胞水平仅为1个/μl，患者的死亡与手术无直接关系，其余5例患者随访2-6年，1例患者完全康复，4例患者症状明显好转(表 2)。手术前后的影像学改变见图 1。

图 1(Figure 1)

图 1 病例4手术前后MRI增强扫描 A、B、C、D：术前右侧小脑、右侧、左侧额叶及左侧颞叶可见多发占位病变；E、F、G、H：术后3个月，经过治疗占位已完全消失。

虽然CT和MRI可对颅内占位性病变进行准确定位，但定性诊断却仍不尽人意。国外文献及本研究共报道1 120例AIDS脑内病变患者行1 145次立体定向活检术^{[1, 5-9]}。结果显示，总的活检阳性率为85.7%-98%，平均为92.5%；并发症发生率为3%-14.3%，平均为6.6%；死亡率为0-3.1%，平均为2.4%；其中淋巴瘤、进行性多灶性白质脑病、脑弓形虫病为最为常见诊断，分别为433例(38.7%)、263例(23.5%)、144例(12.9%)。立体定向脑活检术对于艾滋病伴颅内占位性病变的诊断是安全、有效的。

为了提高手术的诊断率以及降低手术的并发症，建议应特别注意手术靶点的选择、手术通道的选择、定向数据计算的正确性。靶点应选择在病灶的非坏死区或强化明显部位，由于病变中心多为坏死区，活检阳性率可能低。立体定向活检术的并发症主要为颅内出血、癫痫、水肿和感染等，最常见的是颅内出血^{[5, 10]}。本研究1例术后早期并发癫痫发作合并取材处少量出血。Rosenow^[9]认为一般颅内出血多发生于术前血小板低于100 000/ml者。建议手术中操作仔细、轻柔，避开任何穿刺中可能损伤的血管，术后及时行CT复查，可尽早发现早期颅内出血。

弓形虫感染对于免疫功能健全者而言，一般不引起明显症状，或者仅仅引起轻度自限性疾病，但是可以在体内长期潜伏，由于艾滋病使机体免疫力下降时，潜伏的感染可以复活，从而引起严重的脑弓形虫病。其可感染脑、心脏和肺部等器官，其中颅内感染为严重感染，如得不到及时有效的治疗，常导致死亡。因此艾滋病性脑弓形虫病的早期诊断和治疗就变得极为重要。

脑弓形虫病的临床症状和症状的复杂多变，主要以局灶性神经功能缺损包括偏瘫、偏身感觉障碍、视野缺损、发热、失语、严重的局部头痛和局灶性癫痫发作等症状为主。

对于检测AIDS患者是否弓形虫感染，特异性抗体的检测是非常有用的。在弓形虫感染后，体内会出现IgG、IgM、IgE和IgA抗体。感染后5-7 d，IgM抗体即可出现，其阳性表示近期感染，则利于早期诊断。IgG抗体会在感染后2个月左右达到高峰，持续时间较长，因此一般认为IgG阳性表示为曾经感染过弓形虫病。对于IgA抗体，由于其出现较早，并且持续时间达数月至1年，因此急性和慢性感染均可表现为阳性。另外也可在感染者的唾液中检出IgG、IgA和IgE，其出现时间相同，但是由于持续时间都相对较短，故阳性表示新近感染。近年来，随着分子生物学的快速发展，聚合酶链式反应(polymerase chain reaction，PCR)技术越来越多的应用于艾滋病患者的弓形虫诊断，因为其对脑弓形虫病感染的AIDS患者的脑脊液特异性核酸具有较高的敏感性和特异性，更适合于脑弓形虫病感染的早期诊断。

CT平扫+增强通常显示70%-80%颅内占位，约70%为颅内多发占位，CT平扫一般表现为多发斑片状、片状低密度灶，部分病灶内可见点片状较高密度影，增强后呈环状或斑片状强化；MRI平扫表现为病灶呈斑片状、块状及结节状，T1WI为低信号，T2WI及FLAIR序列病灶为高信号，部分病灶中心可出现软化灶，呈长T1长T2信号，FLAIR序列呈低信号，增强后呈单发或多发环状强化或斑片状强化。MRI相比于CT对于检测小病灶更敏感，因此对于无局灶性神经功能异常患者首选MRI检查。

病理表现主要为炎性改变，较轻的病变可见血管周围炎、炎性细胞浸润和胶质细胞增生。病变较重时，灰质和白质内可见坏死灶及成片的淋巴细胞、浆细胞、嗜酸粒细胞浸润，并与增生的胶质细胞构成肉芽肿样结构。PAS染色可见泡沫样细胞内见小颗粒样红染物。

立体定向活检术以其定位准确、损伤小、活检准确率高的优点，有助于对AIDS伴发颅内病变患者准确地作出诊断和指导治疗方案，从而改善患者的预后，提高生存质量。