上颌后牙区骨量不足，一直是困扰口腔科种植医师的一个手术难题，自1985年Boyne等^[1]学者首推上颌窦侧壁开窗的外提升术后，牙槽嵴低平的上颌后牙区种植修复技术有了革命性的突破。随着种植手术器械改进和骨移植材料的应用，经牙槽嵴顶入路的内提升术逐渐成为主流术式。本文结合研发的实用新型专利器械及10余年种植手术经验，提出了一种微创式上颌窦内提升术，该术式不翻瓣、不缝合、不拆线、无需植骨，术后几乎不出血，无组织水肿，疼痛轻，恢复快，患者体验后反映良好。现报告如下。

武汉大学中南医院2009-2014年上颌窦内提升术患者20例，植入种植体25枚，年龄50-85岁，牙位为上颌第二双尖牙和上颌第一、第二磨牙，常规检查，签署知情同意书，影像学检查为口腔全景片或CBCT，测量上颌后牙区牙槽嵴骨量，选择剩余牙槽骨高度(RBH)≥4 mm、＜10 mm、颊舌径＞5 mm的后牙缺失患者为本微创种植术的适应证。

刻度标记的牙龈黏骨膜专用探针(实用新型专利，专利号2L 2011 2 0483491.1)，可测量软组织厚度的专用环切刀(专利号2L 2009 2 0229998.7)，有刻度标识的专用先锋钻(专利号：2L 2012 2 0488690，6)，Hu-Friedy公司的骨挤压器(bone spreading kit)以及CDIC、Axiom、Nobel手术工具盒。

常规消毒牙辅巾，实用新型专利探针测量种植区软组织厚度，实用新型专利环切刀切除黏骨膜组织并再次测量和校正软组织厚度，实用新型专利先锋钻备洞，钻孔深度为影像学测量牙槽嵴高度+软组织厚度-1 mm，其后者1 mm为先锋钻顶端距上颌窦下壁安全距离，其后逐级扩孔至3.5 mm，由于本文所用植体直径＞4 mm，为安全起见，此时改用ø3.75 mm骨挤压器轻轻冲击窦底，使上颌窦下壁下1 mm处骨质出现青枝状折断，并连同其附丽的上颌窦底黏膜组织一并向上推挤，依种植体直径不同，逐级改换更大直径骨挤压器，由于上颌后牙处松质骨＞皮质骨，故经骨挤压后勿需攻丝处理，再次使用测量牙龈黏骨膜探针检查备洞深度及探测有无上颌窦底穿通，捏鼻鼓气法确认后，庆大霉素生理盐水冲洗，缓慢旋入种植体，扭力板手测量初期稳定值＞35 Ncm，因种植体顶端与颌上窦底之间有近1 mm骨板相隔，且反复骨挤压后的骨质密度增强，术中不作任何包括植骨在内的引导骨再生技术(GBR)处理，术后6-12月进行上部结构修复，以利良好的骨整合过程完成。黏膜环切处勿需缝合，红霉素或金霉素软膏涂抹创面，口服抗生素1-3 d。

手术时间：记录每枚种植体植入时间，取平均用时。

疼痛评价：采用临床疼痛评分标准，术后1 d、3 d和1周，评价术后疼痛程度，临床疼痛评分标准为：①无痛；②轻度疼痛；叩痛(+)或咬牙合不适；③中度疼痛：叩痛()或咬牙合疼痛；④重度疼痛：叩痛()或严重咬牙合疼痛。

影像学观察：术后即刻6月和12月分别拍摄口腔全景片，观察种植体周围有无暗影存在，并测量牙槽骨高度变化。参照Albrektsson^[2]指标，判定种植牙成功的标准为：A、种植体无松动；B线检查种植周围无透射暗影；C、种植体负荷第1年种植周围牙槽骨垂直吸收＜0.2 mm；D、种植术后无持续性或不能缓解的症状与体征，如疼痛、感觉异常等。

20例患者上颌窦底提升高度为2-3 mm，术中未发生1例上颌窦黏膜破裂，术后面部软组织无明显肿胀、出血现象，手术平均用时15 min，术后当时种植术区有轻微疼痛，次日大大缓解，术后2 d疼痛消失，术后6月和12月拍摄口腔全景片，植体周围未见暗影区域，第1年平均牙槽骨垂直吸收量均＜0.2 mm。术后随访1年，25枚种植体存留率为100%。

本文采用非翻瓣式上颌窦内提升术，术中不切开、不缝合，组织创伤小、患者反应轻、手术时间短、术后恢复快，比常规术式更加微创化，深受广大患者的欢迎，由于这一微创术式是在不切开黏骨膜的盲视条件下进行，除需术者有较为丰富的种植手术临床经验外，精准地掌握种植区骨量高度是手术成功的关键因素。

为了精确测量种植区软硬组织高度，以便了解上颌窦下壁位置，本文将现行的几种常见手术器械进行了革新改良，并申请实用新型专利。实验证明：它们对于规避上颌窦穿通风险起到了较好的指导作用。经牙槽嵴顶入路的非翻瓣式手术中，上颌窦下壁的位置为牙槽嵴高度+黏骨膜厚度，为了解上颌后牙区剩余骨量，种植医师可通过口腔全景X线片和锥形束CTC (CBCT)而获取，尤其是后者的临床推广应用，种植区的骨高度、颊舌径距离都可以清晰、准确提供给术者，极大地提高了手术的安全性，但由于种植区黏骨膜组织为X线透射区，临床上对软组织的测量缺乏一种有效的检查手段，本文使用的牙龈刻度探针有助于较好地解决这一难题，针头的针尖部分呈三棱形，既可刺入牙龈组织起到定点作用，指引种植手术部位，又可插入牙龈黏膜测量其厚度。针头外周自针尖开始有刻度标记，最小刻度单位为1 mm，共计刻度有10 mm，在多牙种植或无牙颌种植中，该刻度探针可在手术导板指引下，用蘸有美蓝的针头帮助环切刀定点。文中使用的环切口外表亦有刻度标记，使术者在环切黏骨膜软组织时能够动态地观察和切除的软组织厚度，环切刀的刀刃由常规的平端改为锯齿状，增加了切割功能，避免了牙龈组织撕裂伤，环切刀内加设有一横刃，便于清除牙龈组织。在获得软硬组织数据后，术者使用有专利保护性质的先锋钻可制备安全、精准的种植窝洞，此先锋钻自钻尖开始也有刻度标记，在钻孔过程中能直观地了解牙龈黏骨膜厚度和骨质深度，从而避免在盲视手术中穿透上颌窦底黏膜，在实际临床应用过程中，软组织厚度+牙槽峭骨厚度-1 mm，即为先锋钻备洞深度，此距离即为上颌窦下壁下1 mm处，是上颌窦内提升术敲击窦底骨壁的最佳部位。

“工欲善其事，必先利其器”，近年内伴随着上颌上窦内提升术临床应用越来越广泛，其相关的手术工具也在不断创新和改进^{[3, 4]}，而手术器械的更新又进一步推动了临床技术的发展^[5]，Hu Friedy，Nobel Biocare和Straumnn公司相继推出了有自身特色的骨挤压器，Staumnn和Kohler公司也发展了各自的上颌窦提升器，目的都在于使上颌窦内提升过程中最大程度地提升窦底高度，同时避免窦底穿通；我国台湾学者谢尚廷等^[6]使用的SCA器械是一种经牙槽嵴顶入路的专用骨钻，可以轻柔切割上颌窦底骨质而不会穿透黏膜；对上颌窦内提升术带来革命性变化的当属韩国Ossetem公司推出的Gas Kit套装，它通过特殊骨钻和液压器置可缓慢、安全地大幅度提升上颌窦高度，并成功申请专利技术保护。

随着患者医疗需求的不断提高，微创技术已成为口腔种植手术的发展潮流，与传统的切开翻瓣式上颌窦内提升术相比较，环切手术的优点为手术时间短、出血少、术后创伤小、疼痛症状轻、恢复快，患者反映好。本文改进的环切刀切割黏骨膜组织整齐，孔径切口小于植体直径，有利于种植体颈部牙龈袖口形成，同时也因为种植体对软组织处的挤压作用，使得术后创口几无出血和肿胀。由于术中庆大霉素生理盐水冲洗种植窝洞及抗生素软膏涂抹软组织创口，全部患者无1例出现创口感染，个别患者甚至术后未服用任何抗菌药物，说明这种环切手术符合当今种植手术微创化、无痛化的主流方向，值得临床推广应用，当然，本术式为非翻瓣盲视下手术，对术者的临床经验和手术技巧提出了更高要求，但借助影像学技术和手术器械的不断进步，相信种植操作中的“盲点”和障碍都将会被一一克服。