高质量心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)是心脏骤停患者生存链的重要环节，早期有效的胸外按压是帮助患者恢复自主循环和提高患者存活率的关键因素^[1]。美国心脏协会(American Heart Association，AHA)2015年在《循环》杂志发表了心肺复苏及心血管急救的指南更新，在心肺复苏操作中的胸外按压频率和深度等方面做出了新的推荐。针对学习者不能持续提供高质量CPR操作的事实，指南推荐使用反馈装置改善这一问题，并提出因反馈装置费用问题影响其广泛使用^[2]。目前已有多项研究表明胸外按压反馈装置可以改善医护专业人员的CPR质量^{[3, 4]}，但针对包括接受理论培训未参与临床CPR病人抢救的医学生和仅学习过简单CPR知识的旁观者在内的不同人群，反馈装置的使用效果及上述不同人群受益程度尚未明确。本研究拟探讨实时反馈装置对不同人群胸外按压质量的影响并比较上述不同人群的受益程度，进一步阐述反馈装置最适用的使用人群以指导反馈装置针对性的投入使用。

本试验基于2015年AHA心肺复苏及心血管急救指南施行有无反馈装置两种不同方式的胸外按压。受试者按照CPR掌握程度分为3组，第一组为医护组，为获得AHA基础生命支持培训证书并有临床CPR病人抢救经验的急诊科医生及护士；第二组为医学生组，为获得AHA基础生命支持培训证书但无临床CPR病人抢救经验的在校本科学生；第三组为旁观者组，为未获得AHA基础生命支持培训证书且无临床CPR病人抢救经验的仅学习过简单心肺复苏知识的在校本科学生。3组受试者各25人，有创伤、关节疼痛、心血管疾病、腰椎间盘突出症等不适宜进行CPR情况的受试者被排除在外。所有受试者开始试验之前需签署知情同意书并参与问卷调查，记录姓名、身份、年龄、性别、身高、体重等信息。

本试验的胸外按压操作均在Resusci Anne QCPR模拟人(Laerdal中国有限公司，杭州，中国)上完成，反馈技术通过ZOLL公司R系列除颤监护仪(卓尔奥医疗科技公司，上海，中国)实现。该反馈装置能通过安放在模拟人胸壁上的传感器实时测出按压深度、频率及回弹情况，在监护仪屏幕上予以显示。依据2015年AHA心肺复苏及心血管急救指南的更新推荐，按压深度＜5 cm判定为按压深度不足，5-6 cm判定为按压深度合格，>6 cm判定为按压深度过大；按压频率＜100次/min判定为按压过慢，100-120次/min判定为按压频率合格，>120次/min认定为按压过快。

本次试验分为两轮，第一轮为受试者背对反馈装置显示屏的2 min持续无反馈胸外按压，第二轮为面对显示屏的2 min持续有反馈胸外按压，有反馈按压时受试者可以从显示屏上实时获取每次按压的深度、频率和回弹情况，为排除受试者疲劳对试验造成的干扰，两轮按压间隔6 h用于受试者的充分休息。试验过程中使用反馈装置记录受试者的胸外按压质量，试验结束后导出数据并予以分析。

胸外按压质量由反馈装置系统客观获得，包括有效按压(同时满足频率合格、深度合格并且充分回弹的按压次数占总按压次数比例)、平均按压深度、深度>6 cm比例、深度5-6 cm比例、深度＜5 cm比例、平均按压频率、频率>120次/min比例、频率100-120次/min比例和频率＜100次/min比例。

数据由统计学软件SPSS 22.0处理，计量资料用均数±标准差(x±s)，计数资料采用率表示。如果数据服从正态分布且方差齐，则用配对t检验；3组间的比较采用组间方差分析；如果数据不服从正态分布或方差不齐，则用非参数检验；百分比的比较用χ²检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

所有受试者一般情况如表 1所示，除了年龄在医护组、医学生组和旁观者组间差异有统计学意义外，其他各项在三类受试者间差异均无统计学意义。

表 1(Table 1)

表 1 受试者的基本信息 指标 所有受试者(n=75) 医护组(n=25) 医学生组(n=25) 旁观者组(n=25) P 性别[n(%)] >0.05a  男 37(49.3) 13(52.0) 12(48.0) 12(48.0)  女 38(50.7) 12(48.0) 13(52.0) 13(52.0) 年龄(岁，x±s) 23.36±5.9 30.0±5.3 21.7±1.2 18.3±0.7 ＜0.01 b 身高(cm，x±s) 167.7±8.0 168.7±6.5 168.4±7.4 166.1±9.9 >0.05c 体重(kg，x±s) 59.0±10.5 61.2±8.7 58.3±11.2 59.0±10.5 >0.05 c BMI (Kg/m2，x±s) 20.9±2.5 21.5±2.5 20.4±2.7 20.9±2.5 >0.05 c   a χ2检验，b Kruskal-Wallis检验，c组间方差分析

表 1 受试者的基本信息

如表 2所示，与无反馈胸外按压相比较，在应用反馈装置后3组受试者实施有效按压比例均明显提高(P＜0.01)。另外，医护人员和医学生受试者在无反馈胸外按压时有效按压比例明显高于旁观者组[(18.3±23.2) % vs (25.6±31.5) % vs (6.9±15.8) %，P＜0.01]；而在应用实时反馈装置后，各组受试者的有效按压比例没有显示出统计学差异。

表 2(Table 2)

表 2 无反馈胸外按压与有反馈胸外按压质量的比较(x±s) 参数 医护组 医学生组 旁观者组 无反馈按压 有反馈按压 无反馈按压 有反馈按压 无反馈按压 有反馈按压 有效按压比例(%) 18.3±23.2 53.7±25.2** 25.6±31.5 53.5±32.5** 6.9±15.8 33.9±30.8** 平均按压深度(cm) 4.9±0.9 5.2±0.6 4.7±0.9 5.0±0.5* 4.2±1.0* 4.7±0.7**Δ 深度＞6 cm比例(%) 11.6±23.7 6.5±11.8 4.8±14.4 1.3±2.5 6.8±20.8 1.9±4.2 深度5-6 cm比例(%) 33.6±31.6 65.5±26.9** 37.2±36.0 60.7±34.9** 17.7±29.1 40.9±35.6*** 深度＜5 cm比例(%) 54.7±39.4 27.9±30.1** 57.9±39.6 38.1±36.0** 75.5±37.7 57.3±38.1**Δ 平均按压频率(次/min) 117.9±13.3 113.0±7.7* 116.5±12.7 109.6±8.3* 97.6±14.0** 109.2±6.7** ＞120次/min比例(%) 38.9±38.3 18.8±23.2** 29.3±37.7 8.5±9.5** 5.9±19.8ΔΔ 11.6±14.9 100-120次/min比例(%) 52.3±34.7 75.7±20.7** 65.8±35.6 81.2±19.8* 37.5±32.3Φ 75.0±18.6** ＜100次/min比例(%) 8.8±7.4 5.4±7.4 4.9±9.7 10.3±21.3 56.6±35.7ΔΔ 13.4±17.0**  与无反馈按压组相比，*P＜0.05，配对t检验；与无反馈按压组相比，**P＜0.01，配对t检验；与医护组相比，ΔP＜0.05，组间方差分析；与医护组和医学生组相比，ΔΔP＜0.01，组间方差分析；与医护组相比，*P＜0.05，Kruskal-Wallis检验；与医护组和医学生组相比，**P＜0.01，Kruskal-Wallis检验；与医学生组相比，ΦP＜0.05，Kruskal-Wallis检验

表 2 无反馈胸外按压与有反馈胸外按压质量的比较(x±s)

如表 2所示，有反馈按压较无反馈按压提高了医学生和旁观者组的平均按压深度(P＜0.05；P＜0.01)，而对于医护组提高效果不显著(P>0.05)。与无反馈按压相比较，在应用反馈系统后按压深度适当的比例在3组受试者中均明显提高(P＜0.05)；同时按压深度不够的百分比均显著降低(P＜0.05)。另外，在无反馈按压和有反馈按压中，医护组受试者的平均按压深度均明显高于旁观者组[(4.9±0.9) cm vs(4.2±1.0) cm，P＜0.05；(5.2±0.6) cm vs (4.7±0.7) cm，P＜0.05]。同时，医护组受试者在有反馈按压中，按压深度适当的比例明显高于旁观者组[(65.5±26.9) % vs(40.9±35.6) %，P＜0.05]，而按压深度不够的比例则低于旁观者组[(27.9±30.1) % vs(57.3±38.1) %，P＜0.05]。

如表 2所示，在应用反馈装置后，平均按压频率在医护组和医学生组中有所下降(P＜0.05)；相应地，按压频率过快比例明显下降(P＜0.01)，同时按压频率适当比例有所增加(P＜0.05)。而在旁观者组中应用反馈装置后，平均按压频率明显升高(P＜0.01)，相应地，按压频率适当比例明显增加(P＜0.01)，同时按压频率过慢的比例明显减少(P＜0.01)。另外，在无反馈胸外按压时，旁观者组的平均按压频率和按压频率过快的比例均明显低于医护组和医学生组(P＜0.01)；相反，旁观者组的按压频率过慢的比例均明显高于医护组和医学生组(P＜0.01)；同时，旁观者组的按压频率适当的比例也低于医学生组[(37.5±32.3) % vs (65.8±35.6) %，P＜0.05]。

针对如何实施高质量的CPR，2015年AHA指南推荐了五个关键要素为确保充分的按压频率、确保充分的按压深度、充分回弹、减少按压中断和避免过度通气^[5]。一项关于CPR质量与心脏骤停患者生存率关系的研究^[6]指出，与患者出院生存率关系最密切的CPR质量指标是按压深度和频率。试验所用的R系列除颤监护仪可以很好实现实时监护功能，上述五要素的按压频率、按压深度和充分回弹是该反馈装置的主要记录指标并能通过监护屏实时反馈给受试者每次按压的质量。

本研究证实使用按压反馈装置可以显著提高不同人群的胸外按压质量，与既往的研究报道一致^{[7, 8]}。比较3组人群按压质量提高程度发现，旁观者无反馈情况下的按压质量低于医护人员和医学生，但使用反馈装置的操作中，3组受试者按压质量之间的差异没有统计学意义，这一结果表明反馈装置对旁观者提高胸外按压质量的效果是更好的。研究表明，心脏骤停患者更好的生存率及预后很大程度上取决于旁观者的迅速识别和快速开始CPR^[9]，然而旁观者CPR质量是难以保证的，本研究中旁观者按压质量低的主要原因在于平均按压深度和频率均达不到指南推荐的标准。2015年世界心脏日期间欧洲一项针对旁观者CPR的研究证实仅提供2 min的实时反馈装置按压训练，旁观者也可以完成高质量的胸外按压操作^[10]。提示反馈装置因为费用问题尚不能广泛投入使用的前提下，应优先应用于指导旁观者的胸外按压。

虽然医护专业人员的CPR技能得到了反复培训并在临床上不断实践，其质量仍然需要进一步提高，不使用反馈装置的情况下按压质量不高的主要影响因素为按压深度不够而按压频率过快。医护人员的按压频率更符合2010年CPR指南的推荐标准，推测医护人员按压质量不高的原因与操作习惯未及时调整至最新版指南的要求有关，部分男性医护人员平均按压深度超过6 cm的事实也支持上述推测。提示CPR操作者尤其是学习过2015年以前CPR指南的医护人员，应加强新版本指南更新部分的理论学习和操作训练。

获得AHA基础生命支持培训证书的医学生在有、无反馈装置的情况下有效按压比例与医护人员相比均无统计学差异，同时在无反馈装置的情况下有效按压比例显著高于旁观者，表明即使没有临床CPR病人抢救经验，系统的CPR培训仍然可以很好地提高人群胸外按压表现。已有研究证实尤其是在院外环境下，仅进行胸外按压的CPR也可以明显改善心脏骤停患者的预后^[11]。基于此，建议在更大范围内加大社会不同人群的CPR培训力度，以期提高心脏骤停患者的生存率和改善心脏骤停患者的预后。