2017, Vol. 38
前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，近年来我国前列腺癌的发病率呈明显上升趋势，由1998年的1.45%上升至2008年的3.33%[1]。而前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌的金标准，血清前列腺特异性抗原(prostate specific antigen, PSA)一直是早期筛查前列腺癌的关键，但是血PSA为前列腺特异而非前列腺癌特异，良性前列腺增生、急性尿潴留、前列腺炎、直肠指检、前列腺按摩、膀胱镜检均可影响血PSA水平[2]。如果仅以血PSA作为前列腺穿刺活检的依据，将导致大量不必要的穿刺，增加患者的痛苦，浪费社会医疗资源，所以如何能提高前列腺穿刺的阳性率一直是研究的热点。新型生物标志物例如p2PSA, PCA3和肿瘤代谢相关蛋白CanKaoWenXian_4虽然可以提高前列腺癌穿刺的阳性率，也可提示预后, 但其可靠性及稳定性仍需进一步研究[5]。影像学诊断工具如磁共振成像(MRI)、磁共振波谱成像(MRS)等虽然对前列腺癌诊断有很高的价值，不仅可以对前列腺癌进行诊断，还可以进行分期，指导临床治疗以及判断预后[6]，但其价格昂贵，不适合前列腺癌初筛。学者Laniado等指出膀胱出口梗阻和血清PSA水平相关，他们的研究结果证实在血清PSA > 4 ng/ml且存在膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction, BOO)的患者中有89%的人穿刺结果为良性前列腺增生[7]。而良性前列腺增生是BOO的常见病因，也是前列腺穿刺活检的重要鉴别诊断之一。本文旨在初步探讨前列腺体积以及膀胱出口梗阻与前列腺穿刺活检阳性率之间的关系，从而进一步研究它们对于前列腺癌早期诊断的价值。
1 资料与方法 1.1 病例选择选取2012年10月至2015年1月入住本院泌尿外科行前列腺穿刺的男性患者共642例，纳入标准为：① PSA异常或前列腺影像学检查异常，以前未行过前列腺穿刺；② 术前均行血PSA、经直肠超声检查、残余尿、尿流率测定，其中尿流率测定时排尿量 > 150 ml；③ PSA检测标本为血清，采集前7 d患者无明显急慢性前列腺炎症，未行直肠指检、前列腺B超、前列腺按摩、膀胱镜检查等外界刺激因素；④ 所有患者均在同一名超声医师的引导操作下行系统13点穿刺活检。排除标准为：① 数据不全，缺少尿流率或残余尿；② 既往有前列腺穿刺或前列腺电切术病史。通过筛选以及排除4例直肠指检或影像学检查提示前列腺结节病例后共纳入293例患者进行研究，前列腺体积(PV)的计算公式：PV(ml)=0.52×前后径(cm)×左右径(cm)×上下径(cm)(所有数据由经直肠超声检查所得)。
1.2 数据收集 1.2.1 尿流率及残余尿测定患者晨起饮水憋尿至强烈尿意时向集尿器内排尿, 通过传感器收集记录数据, 充分排尿后再经腹部超声测定残余尿量。
1.2.2 样本采集患者术前常规清洁肠道，术前1 d晚予稀碘伏灌肠，穿刺前6 h予肥皂水清洁灌肠，禁食。穿刺位点采用5区13针分布[8]，即在标准的系统6针(尖部，中部，底部各穿刺2针)基础上，前列腺的中间部位增加3针(中间底部，中间中部，中间尖部)，6针法的两外侧各增加2针(外侧中部，外侧底部)。穿刺中，保证每一部位均取到足够的前列腺组织，每次穿刺取前列腺组织长度约15 mm，用10%甲醛溶液固定后送病理活检。
1.2.3 数据分组根据病检结果将患者分为前列腺癌组和非前列腺癌组，比较两组年龄、PSA、前列腺体积及最大尿流率(Qmax)；再分析当4≤ PSA ≤10 ng/ml时各指标的差异。根据前列腺体积将患者分为PV < 60 ml组和PV≥60 ml组，比较两组年龄、PSA、尿流率及前列腺癌阳性率；再分析当4≤ PSA ≤10 ng/ml时各指标的差异。根据最大Qmax将患者分为BOO组(Qmax < 10 ml/s)和非BOO组(Qmax≥10 ml/s)，比较两组年龄、PSA、前列腺体积及前列腺癌阳性率；再分析当4≤ PSA ≤10 ng/ml时各指标的差异。根据前列腺体积大小及是否存在膀胱出口梗阻，将患者分为PV < 60 ml且非BOO组和PV≥60 ml且BOO组，比较两组年龄、PSA及前列腺癌阳性率；再分析当4≤ PSA ≤10 ng/ml时各指标的差异。
1.3 数据分析方法采用SPSS 19.0软件对数据进行处理，对于连续型临床数据采用t检验，对于二分类型数据采用卡方检验，两组数据P < 0.05认为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 两组患者临床资料比较两组患者年龄、PSA、前列腺特异性抗原密度(PSAD)、PV及Qmax有统计学差异(P < 0.05)。当4≤PSA≤10 ng/ml时，两组患者PSA、PSAD、前列腺体积及Qmax有统计学差异。见表 1。
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表 1 两组患者的一般资料比较 |
两组患者PSA、PSAD、Qmax及前列腺癌阳性率有统计学差异。当4≤PSA≤10 ng/ml时，两组患者PSAD、Qmax及前列腺癌阳性率有统计学差异。见表 2。
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表 2 不同前列腺体积患者的临床特点及前列腺癌阳性率比较 |
两组患者PSA、前列腺体积及前列腺癌阳性率有统计学差异。当4≤PSA≤10 ng/ml时，两组患者前列腺体积及前列腺癌阳性率有统计学差异(见表 3)。
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表 3 有无膀胱出口梗阻患者的临床特点及前列腺癌阳性率比较 |
两组患者年龄、PSA、PSAD及前列腺癌阳性率有统计学差异。当4≤PSA≤10 ng/ml时，两组患者PSAD、前列腺癌阳性率有统计学差异(见表 4)。
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表 4 PV≥60 ml且BOO组与PV < 60 ml且非BOO组患者的临床特点及前列腺癌阳性率比较 |
前列腺增生及膀胱出口梗阻是常见的泌尿系统功能改变，目前判断前列腺增生及膀胱出口梗阻程度一般依据前列腺症状IPSS评分，膀胱镜检，尿流动力学检查及前列腺体积测定[9]。其中最大尿流率是反映膀胱出口梗阻情况最敏感客观的指标之一，最大尿流率小于10 ml/s的患者90%以上都有膀胱出口梗阻[10]。60 ml是293例患者前列腺体积的中位数，所以本研究根据60 ml及10 ml/s进行分组。近年来国际上不少学者发现膀胱出口梗阻与PSA增高之间有关联，而且Zackrisson等学者通过对在第一次前列腺穿刺活检结果是良性前列腺增生的456个患者随访发现，对于前列腺体积较大的患者发生前列腺癌的概率较低[11]。这可能是因为前列腺增生或膀胱出口梗阻会导致尿潴留、下尿路症状增多、尿路感染的概率增高，而这些都可以导致血PSA增高，从而间接降低穿刺阳性率。所以仅依靠血PSA值对前列腺癌进行早期的筛查诊断是不充分的。
本试验通过对293例前列腺穿刺病例的研究发现前列腺癌患者与非前列腺癌患者的年龄、PSA、前列腺体积以及Qmax都存在统计学差异(P＜0.05)。为了分析PV及BOO对前列腺穿刺阳性率的影响，我们对293例病例按照PV及Qmax分别进行了分组，发现两组的前列腺穿刺阳性率均有统计学差异，而且前列腺增生或膀胱出口梗阻均会降低前列腺穿刺阳性率。因此，在临床上对于低PSA水平的患者行前列腺穿刺前参考患者前列腺体积大小及Qmax可以减少患者不必要的穿刺痛苦，从源头上降低前列腺穿刺出现出血、炎症等并发症的可能性，提高穿刺活检的阳性率，而且这两个辅助指标常用、简单、无创，具有较高的临床价值。
当然，本研究仍有诸多不足，首先，研究样本有限，可能存在抽样误差，需要以后有更多的学者加入研究。其次，Qmax在获取过程中可能受到许多因素的影响，如排尿前膀胱容量、情绪紧张、慢性疾病等[12]，因考虑实际临床情况，本试验中尿流率并未反复多次测量，可能导致获取数据与实际数据稍有偏差。
综上所述可以看出，对于PV≥60 ml或Qmax < 10 ml/s的患者其前列腺穿刺阳性率相对降低。经直肠前列腺超声及尿流率测定是泌尿外科常见、简单的检查，它们作为辅助指标有重要的临床意义，可以提高前列腺穿刺活检的阳性率，减少不必要的穿刺。
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