脓毒症是指因感染引起宿主反应失调导致器官功能障碍的一种危及生命的疾病。脓毒性休克，是指脓毒症患者伴有循环及细胞代谢异常，其死亡风险较高，提示病情危重^[1]。房颤是危重病人最常见的持续性心律失常，影响到25%的非心脏外科术后的患者^[2]。根据既往的相关研究，脓毒症患者中的新发房颤的发病率在1.7%~43.9%不等^[3]，但新发房颤在脓毒症中的临床意义尚不明确。国内尚缺乏关于脓毒症患者新发房颤的发病率及危险因素相关研究，本研究通过分析脓毒症新发房颤患者的临床资料和预后指标，探讨脓毒症患者新发房颤的发病率、危险因素及其对预后的影响。

选择2016年7月至2019年7月中南大学湘雅三医院重症医学科收治的455例脓毒症患者。纳入标准：①符合2016年美国重症医学会发布的Sepsis 3.0诊断标准^[1]；②患者及家属对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①年龄小于18岁患者；②孕产妇；③住重症医学科时间小于24h的患者。④既往有房颤病史的患者。455例剔除符合排除标准者135例，资料不全者97例，最终223例患者纳入本研究，根据患者住ICU期间是否发生心房颤动分为未发房颤组190例和新发房颤组33例，所有患者入ICU后均按脓毒症指南予以标准的技术化治疗方案^[4]。

收集入选病例一般资料和入科24h内的实验室资料、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(Acute physiology and chronic health score, APACHEⅡ评分)、序贯器官衰竭评估(Sequential organ failure assessment score, SOFA评分)、住ICU时间、28d病死率。本研究经中南大学湘雅三医院伦理委员会批准，所有患者或家属签署知情同意书。

所有数据采用SPSS 19.0统计软件包处理，计量资料符合正态分布以均数±标准差(x±s)表示，两组间的比较采用t检验；不符合正态分布用四分位间距{M (P₂₅, P₇₅)}表示，两组间的比较采用秩和检验。计数资料用构成比描述，采用检验。对纳入的各项指标先进行单因素分析，然后选择差异有统计学意义的因素进行回归分析，采用二元Logistic回归分析方法。所有的统计检验均采用双侧检验，以P < 0.05为差异具有统计学意义。

比较两组患者一般情况，NOAF组患者年龄、APACHEⅡ评分及发生脓毒性休克和有关心血管疾病的比例均大于脓毒症未发房颤组，差别有统计学意义(P < 0.05)。其余性别、SOFA评分、围手术期、基础疾病、住ICU时长、28d结局两组间差别无统计学差异(P > 0.05)。

表 1(Table 1)

表 1 一般资料比较 一般资料 未发房颤组(190例) 房颤组(33例) P值 性别(例，%) 0.903     男 123(64.74%) 21(63.64%)     女 67(35.26%) 12(36.36%) 年龄(岁，x±s) 54.93±16.54 66.67±12.45 < 0.001** APACHEⅡ 18.34±7.01 21.30±6.27 0.024* SOFA 9.9±4.2 10.3±4.6 0.582 脓毒症休克 104(54.74%) 25(75.76%) 0.024* 围手术期 77(40.53%) 17(51.52%) 0.238 基础疾病     心血管疾病 44(23.16%) 20(60.61%) < 0.001**     糖尿病 38(20.0%) 9(27.3%) 0.344     呼吸系统疾病 20(10.5%) 5(15.2%) 0.437     慢性肝功能障碍 14(7.4%) 1(3.0%) 0.352     慢性肾脏病 27(14.2%) 5(15.2%) 0.887 住ICU时长(h) 189.5(105.5, 334.25) 142.0(81.0, 296.0) 0.515 28d死亡(例) 75(41.21%) 14(42.42%) 0.869 注：*P < 0.05，**P < 0.01

表 1 一般资料比较

对比分析脓毒症未发房颤组和NOAF组的24h内生命体征和各项实验室指标，结果提示NOAF组24h内平均心率及乳酸值大于未发房颤组；而血钾明显低于未发房颤组，差异具有统计学意义(P < 0.05)，见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 生命体征及实验室资料比较 临床指标 未发房颤组(190例) 房颤组(33例) P值 心率(次/min) 108.7±23.3 118.7±23.4 0.024* 体温(℃) 37.4±0.9 37.1±0.8 0.126 平均动脉压(mmHg) 82.2±18.3 78.59±17.7 0.291 白细胞 11.49(7.86，17.33) 11.35(6.28，17.14) 0.847 中性粒细胞百分比 88.75(83.62，93.1) 89.7(85.38，93.9) 0.352 降钙素原 10.05(1.63，33.5) 9.62(1.5，43.84) 0.896 乳酸 2.4(1.6，4.57) 3.9(3.1，6.4) < 0.001** 血钾(mmol/L) 3.8(3.5，4.3) 3.4(3.0，3.8) < 0.001** 丙氨酸转氨酶 32.5(17.0，89.3) 32(16.0，72.0) 0.226 谷氨酸转氨酶 53.0(25.5，141.0) 44.0(23.0，85.0) 0.309 肌酐 131.0(75.3，274.0) 111.0(81.0，176.0) 0.849 尿素氮 11.35(6.58，17.5) 12.1(9.0，15.4) 0.717 注：*P < 0.05，**P < 0.01

表 2 生命体征及实验室资料比较

将单因素分析中有统计学意义的因素进行变量筛选，最终将年龄(X₁)、发生脓毒性休克(X₂)、既往心血管疾病(X₃)、24h内平均心率(X₄：心率 > 110次/分赋值1，心率 < 110次/分赋值0)、24h内平均血钾(X₅：血钾 > 3.5mmol/L赋值0，血钾 < 3.5mmol/L赋值1)与是否发生脓毒症新发房颤进行二分类Logistic回归分析，得到回归方程为Y=0.055X₁+1.337 X₂+1.418 X₃+0.026 X₄ －1.106 X₅－9.331。对方程进行检验，得到F=46.343，P=0.024^*，有统计学意义。结果提示年龄、脓毒性休克、心血管病史、心率增快(心率110次/min)、低血钾(血钾 < 3.5mmol/L)是脓毒症患者新发房颤的独立危险因素，详见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 Logistic回归分析结果 项目 B SE Wald P值 OR值 95%CI 年龄 0.055 0.017 9.964 0.002** 1.056 (1.021，1.093) 脓毒性休克 1.337 0.504 7.029 0.008** 3.807 (1.417，10.229) 心血管病史 1.418 0.445 10.158 0.001** 4.129 (1.726，9.877) 心率 0.026 0.010 6.956 0.008** 1.027 (1.007，1.047) 血钾 1.106 0.522 4.496 0.034* 3.023 (1.087，8.403) 常数 -9.331 1.896 24.214 0.000 0.000 注：*P < 0.05，**P < 0.01

表 3 Logistic回归分析结果

脓毒症新发房颤是脓毒症心肌损伤的表现形式之一，因其发病机制及危险因素尚不明确，近年来在临床上越来越受到重视，本研究旨在通过分析脓毒症新发房颤的流行病学特征，为了解其发病机制提供依据。脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克患者的新发房颤累积风险分别为10%、22%和40%^[5]。在本研究中脓毒症患者新发房颤的发病率为14.8%，脓毒性休克患者的发病率为26.4%，均与国内外报道的发病率相近。本研究亦发现NOAF组患者APACHEⅡ评分高于未发房颤组患者(P < 0.05)，表明患者病情越重新发房颤的可能性越大。这可能是由于脓毒症所致的全身炎症综合反应、自主神经功能障碍、电解质紊乱、血管内容积的变化、循环应激激素水平升高与新发房颤的发病机制相关^[6]。本研究结果提示既往有心血管疾病的脓毒症患者和高龄患者更有可能发生新发房颤，这可能与心房基质改变相关。进一步确定脓毒症患者新发房颤不可改变的危险因素，如高龄、心血管疾病病史，能帮助临床上确定脓毒症有新发房颤高危风险的患者。

确定脓毒症新发房颤高危患者后，应避免这些患者发生其他可逆的急性损伤，如休克、电解质紊乱、交感激活等。本研究结果提示NOAF组患者发生脓毒性休克的比例及乳酸值均高于未发房颤组，差别有统计学意义(P < 0.05)，有可能是由于急性低血容量可通过诱导交感神经兴奋而触发房颤^[7]；根据超声心动图测量的左心房(LA)直径>5cm是慢性房颤的最强预测因子^[8]，也有可能是由于液体过负荷触发的房颤。因此在临床上应当优化液体管理，不仅要避免低血容量也要避免液体过负荷，床旁超声监测容量状态可以帮助临床医生进行更好的液体管理。

心房异位放电是诱发房颤的触发因素，继发于肌浆网钙超负荷，导致早期和延迟后除极，缩短心肌细胞不应期的因素有利于房颤的发生^[9]。既往研究称低K⁺(< 3.5mmol/L)或低Na⁺(< 135mmol/L)通过作用于Na⁺/Ca²⁺交换诱导延迟后除极^[10]。本研究结果提示NOAF组患者血钾明显低于未发房颤组(P < 0.001)，且Logistic回归分析结果提示血钾 < 3.5mmol/L是脓毒症患者新发房颤的保护因素。不仅是血钾，镁离子可以通过调节心房和心室的Na⁺/Ca²⁺通道起到膜稳定性的作用，研究指出低血清镁水平(≤ 0.728mmol/L)与房颤的发生有中度关系^[11]。虽然在本文中未能分析两组患者血清镁、钙、钠的差异，但回顾既往研究电解质的管理尤其是钾、镁、钠、钙的管理，必须严格执行。

交感神经激活是心房异位放电的另一个危险因素，这可能与脓毒症本身所致的自主神经功能障碍相关，也可能与儿茶酚胺类药物的使用相关。儿茶酚胺类药物作用于心肌细胞膜肾上腺素受体，使心率增快、心肌收缩力增强可导致心律失常的发生^[12]。本研究结果提示NOAF组患者心率明显大于未发房颤组(P < 0.05)，且Logistic回归分析结果提示心率越快，新发房颤的风险越高。可见心率控制在脓毒症患者中显得尤为重要，这与临床医师对于血管升压药物的选择及β-阻滞剂的使用息息相关^[13~14]。

目前关于脓毒症患者新发房颤是否增加病死率的观点并不一致^[15]，本研究结果在两组患者的预后指标比较中(ICU住院时长和28d生存率)无统计学差异，可能是由于本研究存在一定的局限性：为单中心、回顾性研究，对于住院过程的其他危险因素分析不够全面，回顾性研究导致的偏倚难以避免。希望后期能通过更严谨的实验设计和扩大样本量做进一步研究。综上所述，脓毒症患者新发房颤的发生率与疾病严重程度相关。高龄、有心血管疾病病史的这部分患者是脓毒症新发房颤的高危人群。休克、心率增快(心率110次/min)、低血钾(血钾 < 3.5mmol/L)是脓毒症患者新发房颤的独立危险因素。