堪萨斯分枝杆菌感染主要在温带地区流行，是毒力最强的一种非结核分枝杆菌。堪萨斯分枝杆菌感染方式主要为播散性感染和肺部感染^{[1, 2]}。常见症状为发热、畏寒、盗汗，伴或不伴咳嗽、体重减轻、疲劳、胸痛和呼吸困难等。部分患者伴随有皮肤损害，如红斑、丘疹、脓疱、结节、脓肿和溃疡等，甚至出现坏死。堪萨斯分枝杆菌感染如不治疗，50%以上的病人因肺部损害加重而导致死亡。本院曾经在2016年8月收治一名堪萨斯分枝杆菌感染患者，肺部影像酷似恶性肿瘤，现报道如下。

患者男性，58岁，因发热半年余，在2016年8月5日入院。患者自2月16日以来无明显诱因出现发热，体温最高达40.3℃，每日体温平均波动在38.5℃~39.5℃，因此在当地和全国多家医院就诊及住院诊治。患者在外院检查发现胸部CT提示右侧肺门占位及大片状实变影，PET-CT提示右肺中叶近肺门区结节状放射性摄取增高，边缘模糊，可见分叶征和毛刺征，右肺门及纵隔多个肿大淋巴结，行胸腔镜右胸探查术，术中发现淋巴结反应性增生，未见肿瘤。为进一步诊治，患者转诊到另一家医院，因痰涂片检验抗酸染色提示2次阳性，故考虑肺部结核，给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和阿卡米星治疗后患者体温仍无改变。随后患者又转诊多家医院，症状均无好转。6个月后患者到本院就诊，体温依旧波动在37.6℃~39.7℃之间，体重明显减轻，伴有咳嗽、咳痰，寒战，精神食欲非常差，查体发现右侧锁骨上可触及肿大淋巴结，直径2cm左右，质韧，活动度较差，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心腹查体无异常，双下肢无浮肿。实验室检验：血常规提示白细胞26.77×10⁹/L，中性粒细胞百分比93.8%；血沉74mm/H；C-反应蛋白31.87mg/L。胸部CT(如图 1)结果提示右肺门区肿块，伴纵隔多发淋巴结肿大，影像学考虑恶性病变，右肺中叶外侧段阻塞性炎症，转移性病变待排。结合患者慢性发热，外院曾经发现抗酸染色阳性，正规抗结核治疗后体温稍有下降，但又未完全恢复正常的临床特点，怀疑患者为非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)感染。除对症支持治疗外停用所有药物，进一步完善相关检查。

图 1(Figure 1)

图 1 胸部CT检查结果

支气管镜检查提示右肺中叶以及右下支气管炎性改变，灌洗液细胞学检查嗜伊红纤维素样无结构物中见散在淋巴细胞、大量纤毛柱状细胞及少量退变细胞，未见恶性证据(如图 2)。

图 2(Figure 2)

图 2 支气管镜检查结果

右肺中叶活检病理提示纤维间质呈裂隙样，表面覆盖纤毛柱状上皮或立方上皮，未见明显异型性改变，部分腔隙中见泡沫状组织细胞，间质纤维组织增生伴少量慢性炎症细胞浸润，未见恶性证据，提示慢性非特异性炎症(如图 3)。

图 3(Figure 3)

图 3 右肺中叶病理活检结果

右侧颈部淋巴结活检可见淋巴组织包膜增厚，淋巴结构破坏，有散在巨噬细胞吞噬碎屑，细胞间多量红染坏死物，未见明显多核细胞及肉芽肿结构，提示淋巴结广泛坏死(如图 4)。

图 4(Figure 4)

图 4 右侧颈部淋巴结活检结果

右侧颈部淋巴结特染：Z-N可见分枝杆菌样微生物，部分较长。PAS、PASD、Grocott未见真菌样微生物。Giemsa(－)。免疫组化：CD3部分细胞(+)，CD20部分细胞(+)，CD138部分细胞(+)，Kasppa(+)，Lanbda(+)，S-100个别细胞(+)，CD30(－)，ALK(－)，结合特染以及免疫组化结果符合分枝杆菌感染(如图 5)。

图 5(Figure 5)

图 5 右侧颈部淋巴结免疫组化结果

尽管NTM菌种的分布因地域存在显著的差异，但在绝大多数地区，鸟分枝杆菌复合群是最常见菌种，其次是脓肿分枝杆菌复合群和堪萨斯分枝杆菌，且鸟分枝杆菌复合群是引起NTM肺病最常见致病菌^[3]。根据患者已有检验结果，经验性给予鸟分枝杆菌治疗(克拉霉素500mg po, q12h；左氧氟沙星500mg iv, q24h；利福平600mg po, q24h；阿米卡星750mg iv, q24h)，密切监测肝肾功能。同时，送检淋巴组织行组织培养和16SrDNA测序。测序结果提示患者为堪萨斯分枝杆菌感染。因此，治疗方案调整为克拉霉素500mg po, q12h；左氧氟沙星500mg po, q24h；利福布汀300mg po, q24h。持续治疗3d后，患者体温转为正常；治疗20d后，复查胸部CT显示肺部影像明显好转(如图 6)。

图 6(Figure 6)

图 6 胸部CT检查结果

19世纪末，已有研究从临床标本中分离到NTM，1954年Timple和Runyon第一次系统提出了分枝杆菌的分类，开创了NTM研究的起点。1979年美国丹佛国际会议第一次阐述了NTM的流行病学、发病原因、分类学和分子遗传学。同年，Wolinsky提出了NTM病的诊断标准，使NTM的研究更加深入^[4]。获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)的流行使NTM病的发病率也迅速增高，进一步促进了对NTM病的研究。

在我国堪萨斯分枝杆菌也是分离率最高的NTM之一^[5]，2017年北京NTM病的流行病学研究结果显示堪萨斯分枝杆菌的分离率位居第2位。回顾性和前瞻性的研究表明，堪萨斯菌株通常对利福平敏感，治疗时间至少12个月。在使用含利福平的多种药物联合治疗方案中, 只有1%的病例出现了治疗失败及复发^[6]。目前，临床治疗肺部堪萨斯疾病的方案为利福平(600mg/d)、异烟肼(300mg/d)和乙胺丁醇(15mg/d)联合使用，治疗疗程至少12个月，直至痰培养阴性^{[7, 8]}。但对于身体虚弱的老年病人，需要在定期痰培养的指导下进行较长时间(≥12个月)的治疗^[9~10]。

大部分堪萨斯肺部病变的影像学报道为有空洞特征^[11]。本病例患者长期发热，肺部有明显病变，影像学表现与恶性肿瘤相似，而不同于典型的空洞特征，临床医生往往会因此误诊。在不能确定感染病原体，患者常规治疗效果不佳，且发现痰涂片抗酸染色阳性的时候，临床医生需要全方位考虑，想到非典型菌感染的可能。另外，对于长期发热且能发现明显病灶的患者，应尽早给予组织病理活检和基因测序等措施来明确病原体。