呼吸、心跳骤停是急诊科常见的危重症，严重威胁患者生命安全。目前，心肺复苏仍然是抢救此类患者的主要措施，通过气管插管、胸外按压、除颤等方式使患者恢复自主心律，但通常情况下，抢救成功率极低^[1~3]。体外心肺复苏尽管可以在一定程度提高呼吸、心跳骤停的生存率，但由于其技术难度大、费用昂贵等局限性尚未普及^[4]。为进一步改进抢救策略以提高复苏质量，笔者对本院急诊科2019年度收治的呼吸、心跳骤停患者的临床资料进行分析，现报告如下。

收集2019年1月至2019年12月就诊于解放军总医院第三医学中心急诊科且需有创抢救的病例，共纳入81例，其中男性51例，女性30例。纳入标准：①符合WHO制定的呼吸、心跳骤停诊断标准^[5]；②经急诊科医生判断需进行心肺复苏的患者；③病例资料完整者。排除标准：资料收集不完整患者。

根据2015年心肺复苏指南标准进行有效的胸外按压，按压深度5~6cm，按压频率100~120次/min，腹部提压方法按照2016中国心肺复苏专家共识的标准，应用腹部提压仪器，提拉力度40~50kg，按压力度20~30kg，频率100次/min^[6]。同时立即开放气道，气管插管，呼吸机辅助呼吸。心电监护出现可电击心律(无脉性室速或室颤)时，立即予以电除颤，正确使用肾上腺素、阿托品、多巴胺等抢救药物。

复苏成功：经抢救后患者自主心律恢复时间超过24h；有效：经抢救后患者自主心律恢复时间超过20min；失败：经抢救后患者自主心律未恢复^[7]。

同步抢救组患者的同时行气管插管及胸外按压，按照呼吸、心跳骤停发生在院前和来急诊后，分为院前组(20例)和院内组(12例)。序贯抢救组的患者来诊后先出现呼吸次数下降、呼吸衰竭，给予气管插管，部分患者之后出现心跳骤停、循环衰竭，给予胸外按压，按照是否需要胸外按压分为单纯气道重建组(19例)和联合胸外按压组(8例)。保守抢救组的患者来诊后拒绝行气管插管、胸外按压等有创操作，仅要求行药物复苏。

应用SPSS 23.0统计软件进行统计分析，计量资料采用中位数表示，计数资料采用卡方检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

同步抢救组共纳入32例患者，其中院前组20例，院内组12例。院前组20例中6例心肺复苏有效，有效率为30%，4例心肺复苏成功，成功率为20%，复苏时长为3~46min，中位数为19min。其中5例为急性冠脉综合征，1例为药物过量，最高除颤次数为7次。心肺复苏成功的4例病人从出现意识障碍到急诊的时间为10~20min；其余2例的病情变化时间分别为0.5h和2h。复苏失败的14例出现意识障碍到急诊的时间为0.5~3h，中位数为1h，复苏时长30~151min，中位数为75min。院内组12例中有7例心肺复苏有效，有效率为58.3%，5例心肺复苏成功，成功率为41.7%，5例患者中2例为创伤、3例为急性冠脉综合征，最高除颤次数为10次，其中1例75岁高龄患者胸部按压5min后考虑胸肋骨骨折，序贯以腹部提压心肺复苏法。来诊后发生呼吸心跳骤停的时间为0.5~4.6h不等，中位数为2h。复苏失败的5例，来诊后发生呼吸心跳骤停的时间为3min~2.5h不等，中位数为0.5h。院内组复苏有效率及成功率均高于院前组(P < 0.05)(见表 1)。

表 1(Table 1)

表 1 同步抢救的院前组与院内组复苏效果比较 组别 复苏成功{例(%)} 复苏有效{例(%)} 院前组(n=20) 4(20%) 6(30%) 院内组(n=12) 5(41.7%)* 7(58.3%)* 注：与院前组比较，*P < 0.05。

表 1 同步抢救的院前组与院内组复苏效果比较

序贯抢救组共纳入27例患者，该类患者来诊后先出现呼吸次数下降、呼吸衰竭，给予气管插管；部分患者之后出现心跳骤停、循环衰竭，并给予胸外按压。其中联合胸外按压组8例，单纯气道重建组19例。8例联合胸外按压组的患者气管插管到胸外按压的间隔为15min~19h，中位数为6h；复苏成功1例，成功率为12.5%，为脑出血患者。19例单纯气道重建组患者中复苏成功17例，成功率为89.5%，来诊后到气管插管间隔为0~6.5h，中位数为2h；其中收入ICU治疗后顺利拔管出院的10例病因以心源性和肺源性疾病为主；5例因脑出血、脑外伤导致的中枢性呼吸功能损伤患者自动出院，2例死亡。单纯气道重建组的复苏成功率高于联合胸外按压组(P < 0.05)(见表 2)。

表 2(Table 2)

表 2 序贯抢救的单纯气道重建组与联合胸外按压组复苏效果比较 组别 复苏成功例数 复苏成功率 单纯气道重建组(n=19) 17 89.5%* 联合胸外按压组(n=8) 1 12.5% 注：与联合胸外按压组比较，*P < 0.05。

表 2 序贯抢救的单纯气道重建组与联合胸外按压组复苏效果比较

保守治疗组共纳入22例患者，占81例总数的27.2%。抢救成功率为0%(0/22)。

呼吸、心跳骤停是急诊科常见的危重症，患者常常因得不到及时有效的救治而失去生命或留下严重的后遗症^[8]。以祝益民教授为首的专家学者更是提出了现场救护应强化“三个一”核心理念，即在心搏骤停“第一现场”有受过急救知识训练的“第一目击者”在“第一时间”实施有效救护以挽救生命^[9]。既往国内外研究均证实了心肺复苏时间对复苏成功率的重要影响，复苏时间越早，复苏成功率越高^[10~13]。本研究的同步抢救组中，院内组的复苏有效率及成功率均较院前组高，具有统计学差异，这与既往陈红等研究结果相一致^[7]。一方面可能与院前呼吸、心跳骤停患者复苏时间较晚，心、肺、脑、肾等重要脏器缺血缺氧时间较长有关。另一方面，发生在院内的呼吸、心跳骤停患者，医护人员可及时观察病情变化，并迅速采取心肺复苏等有效措施有关。另外，老年患者因胸外按压出现胸肋骨骨折的几率增加，在临床判断因胸肋骨骨折导致胸廓回复功能受损后，应及时选用腹部提压心肺复苏方法。可见，推广普及心肺复苏，在第一时间启动高质量心肺复苏对提高院前心肺复苏成功率具有重大意义。

以呼吸功能衰竭在先的心脏骤停一般为无脉性、电机械分离心电图表现，复苏成功率低。多项研究表明，无创呼吸机在急诊呼吸衰竭、心力衰竭患者中的使用能够改善患者临床症状及各项临床指标，并且能够减少并发症的发生，尤其是在呼吸衰竭早期能够发挥良好的作用，减少有创呼吸机使用的概率^{[14, 15]}。本研究序贯治疗组中单纯气道重建组的复苏成功率高达89.5%，高于联合胸外按压组，既往无类似文献报道，笔者推测可能与该组患者多合并有慢性心、肺疾病，气管插管前应用无创呼吸机辅助呼吸有关。另外在本研究中，联合胸外按压组的复苏成功率为12.5%，低于单纯气道重建组，笔者认为可能与该组患者基础情况差，病情复杂，合并症多，全身耗竭有关，一旦出现心跳骤停，复苏成功可能性极低。

目前，DNR(Do-Not-Resuscitate)签署的话题多集中在癌症晚期患者终末期治疗上，关于急诊科急危重症患者DNR签署鲜有报道。DNR签署是指患者在死亡前由患者或家属签订的预嘱，签署生前预嘱的委托人一旦身处不可治愈的病痛末期或临终时，可以选择放弃使用那些只是在延长死亡过程而生存毫无质量的生命支持治疗，比如心肺复苏术等，让生命自然逝去，故又叫作“尊严死”^[16]。在我国，由于受传统文化的影响，如百善孝为先，DNR的签署意味着“不孝”、不负责任，甚至是不道德的，多数患者家属从心理上是接受不了的。而且，我国目前没有明确的法律文书支持DNR，只是作为医生在患者死亡后避免医疗纠纷的法律证明^[17]。本研究中保守抢救组的患者与DNR有异曲同工之处，共纳入了22例患者，最终均拒绝行有创心肺复苏操作，考虑与患者病情严重度、患者及家属对病情的认知度以及患者生前意愿有关，表现形式多样。尽管该组患者最终抢救成功率为0%，但同时也给急诊医生提出一个选择，就是对于那些高龄、身体基础状态比较差、病情复杂、合并症多的患者是否考虑让患者或家属签署类似于DNR的医疗文书，进而减少患者临终前的痛苦，这是个值得讨论的话题。

综上，在人群中广泛推广心肺复苏急救知识，第一时间实施高质量心肺复苏，及时观察患者病情变化、尽早启动急救流程对提高院前、院内心肺复苏成功率具有重要意义。但本研究为单中心、回顾性分析，样本量较小，病种有限，论证度不强，有关结论仍需下一步多中心、前瞻性、大样本试验论证。