“新型冠状病毒肺炎”(COVID-19)简称“新冠肺炎”，分为：轻型、普通型、重型和危重型。据2月初国家卫健委发布会公布，全国新冠肺炎重症发生率大约占累及确诊病例20%左右，湖北地区病死率目前约为3%左右。根据国家卫健委“新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)”中提出：危重型新冠状病毒肺炎的诊断标准为符合以下情况之一者：①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。危重型新冠肺炎可导致多器官功能障碍或衰竭，相关并发症的防治与原发病的控制同等重要, 死亡病例中大多为既往罹患基础疾病的老年患者，所以，对于危重型新冠肺炎的救治，更应当注重其并发症和基础病的防治。

一、并发症

危重型新冠肺炎可能导致多器官功能障碍或衰竭，累及呼吸、循环、肝脏、肾脏、神经、凝血功能等器官和系统，各脏器功能的支持治疗和对症处理是目前主要的治疗方法，世界卫生组织于2020年1月28日颁布的“2019-nCoV相关重症感染临床指南”中指出：并发症的防治至关重要。

(一) 应激性胃黏膜病变

感染等应激状态可引起应激性胃黏膜病变，包括应激性溃疡和消化道出血，胃肠道出血的危险因素包括：≥48h的机械通气、凝血功能障碍、肾脏替代治疗、肝脏疾病、多种合并症和较高的器官衰竭评分等^[1]。应激性溃疡预防治疗中，常用药物是抑酸药，其主要包括质子泵抑制剂和H2受体阻滞剂。《2018应激性溃疡防治专家建议》指出：质子泵抑制剂比H2受体阻滞剂更能持续稳定的升高胃内pH值，推荐在原发病发生后以标准剂量质子泵抑制剂静脉滴注，每12h一次，至少连续三天；尽早给予肠内营养(入院后24~48h内)；对有消化道出血风险的患者使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂^[2]。

(二) 静脉血栓栓塞症

几乎所有的重型和危重型新冠肺炎患者均存在凝血功能紊乱。感染诱导凝血级联反应活化和纤溶抑制，促进血栓形成。部分新冠肺炎患者在疾病进展期突然出现病情恶化，D-二聚体显著升高，突发猝死，此时要关注是否存在静脉血栓栓塞症的发生，包括下肢静脉血栓形成和血栓脱落后发生的肺血栓栓塞症^{[3, 4]}。危重型新冠肺炎患者卧床时间长，需要镇痛镇静，甚至肌松药物；有些患者需要下肢制动，这些都是容易出现下肢深静脉血栓的高危因素。因此，对患者的病情评估应结合临床症状、实验室检查及床旁检查(下肢静脉超声及超声心动图)进行综合判断，如果明确下肢静脉血栓形成或发现右心血栓的证据，则需按照急性肺栓塞进行治疗。根据出血风险，可给予物理预防或抗凝预防，建议在新冠肺炎患者的防控和救治过程中，评估发生静脉血栓栓塞症的风险，对高危者实施有效的预防；对突然出现氧合恶化、呼吸窘迫、血压下降等临床表现者需警惕肺栓塞的发生，及时给予相应治疗^{[5, 6]}。

(三) 应激性心肌病

应激因素可导致患者心功能下降，生化检查可见心肌酶学、肌钙蛋白或血浆B型脑钠肽(BNP)升高，患者出现心律失常，可有心电图及心脏超声的异常，如左室功能减低，此时应当密切监测心脏功能，警惕心源性休克^[7]。一般当应激因素控制后，心功能可恢复至正常。应激性心肌病与暴发性心肌炎及心肌梗死的区别在于：应激性心肌病的特点为心脏及心肌损伤具有可逆性，心肌受累面积大，为弥漫性损伤，超声常可见心尖部球囊性扩张，冠脉造影无明显异常；病毒引起的暴发性心肌炎则起病急、进展快，可与应激性心肌病具有相似的检查结果，抢救不及时可直接引起泵衰竭而猝死，若抢救及时可有较好的预后；心肌梗死通常有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，病变部位沿冠脉供血区域分布，冠脉造影可见血管出现严重狭窄或闭塞^[8]。

(四) 呼吸机相关性事件

国家卫建委发布“新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案(试行第二版)”中提出：危重型新冠肺炎患者应用呼吸机保护性通气策略，建议采取小潮气量(4~8mL/kg)和低平台压力(＜30cmH₂O)，以降低呼吸机相关肺损伤风险。但在治疗过程中，较高的呼气末正压(PEEP)和肺复张仍具一定程度的肺损伤风险，患者肺部损伤重、进展快，且合并多器官功能障碍，可以出现多种呼吸机相关性肺损伤，如气胸、肺水肿等，应尽量避免不必要的高PEEP和长时间高压肺复张，并停止对肺复张无反应患者的干预。可通过体格检查、动脉血气、胸片、床旁肺超声等手段进行快速筛查，给予快速处理^[9]。另外，对于长时间机械通气患者，还应关注呼吸机相关性肺炎的预防，WHO在2019-nCoV相关重症感染临床指南中提出的预防措施有：①尽量给予经口插管，患者保持半卧位姿势(床头抬高30~45度)；②使用密闭式呼吸系统，定期排出和丢弃管路中的冷凝液；③为每位患者提供新的呼吸回路；④一旦患者开始机械通气，如果回路被污染或损坏，立即更换呼吸回路而不是定期更换；⑤热交换器存在发生故障、被污染的可能，应每间隔5~7d更换一次；⑥每日评估是否符合自主呼吸的撤机方案，尽量减少持续镇静或间断镇静，目标为轻度镇静，条件不允许时可在持续镇静中进行每日中断一次，尽可能缩短机械通气时间。

(五) 导管相关性血流感染

危重型新冠病毒肺炎患者常合并循环衰竭，患者需建立深静脉导管进行液体复苏，应用血管活性药物稳定循环。导管留置时间较长，易出现导管相关性血流感染。为预防导管相关性血流感染的发生，除确保穿刺、护理等全程严格无菌操作外，需每日评估导管留置的必要性，尽早拔除没必要的深静脉导管。

(六) 急性肾损伤

危重型患者可出现蛋白尿，血尿素氮、肌酐水平升高，提示急性肾损伤，这是感染、休克和缺氧的综合结果^[10]。患者出现急性肾损伤的比例并不高，谨慎评估进行肾脏替代治疗的时机，根据国家卫健委发布的“新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案(试行第二版)”，一般情况下，在KDIGO标准的第二阶段，即肌酐增至基线值的2~2.9倍，尿量持续12h以上少于0.5mL/kg·h，应采用肾脏替代治疗。近期有研究发现COVID-19患者可能存在广泛的肾脏损害，2020年2月8日李真等人预印提交的题为《Caution on Kidney Dysfunctions of 2019-nCoV Patients》的论文，研究结果显示：2019-nCoV的关键受体血管紧张素转换酶2(ACE2)在人体肾脏中存在高水平表达(比肺部高近100倍)，提示肾脏可能是2019-nCoV的主要攻击靶点之一，并强烈建议在感染确诊患者入院第一天起，应尽早采用肾脏功能保护措施，尤其是连续性肾脏替代治疗，有望为降低危重病人死亡提供有效措施。

(七) 神经系统

目前已发现COVID-19患者神经系统症状有：突发吐词不清、肢体瘫痪等急性脑血管病症状；头痛、癫痫、意识障碍等颅内感染症状；四肢酸痛、无力等肌肉损害症状；少数患者伴有神经痛、感觉异常、大小便障碍等症状。有些患者甚至以颅内感染为首发症状后出现新冠病毒其他相关症状，因此，神经科医师在接诊或会诊时需要引起高度重视，条件允许的情况下，可进行头部MRI平扫和增强检查，在患者配合情况下可行腰椎穿刺检查，并且行脑脊液的新冠病毒核酸检测。对此类患者需要结合颅内感染诊治原则和新冠病毒诊治指南，增加脱水、护脑、控制癫痫、抗精神症状等神经科的常规处理^[11]。

除上述可能出现的并发症外，危重型新冠肺炎患者还需要注意患者肝功能损害，如肝酶升高，凝血功能紊乱，可给予药物保护肝功能；为预防ICU获得性衰弱，建议早期活动康复，通过每2h翻身来降低压疮等问题。

二、基础病

危重型新冠病毒肺炎患者大多既往患有慢性基础病，如心脑血管疾病、内分泌系统疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病、恶性肿瘤和神经系统疾病，且大多数为老年人，因此患者病死率高，预后较差^{[4, 12]}。将患有各类慢性病的患者列入高危易感人群，做好相应地防范准备。

(一) 糖尿病

根据近期新冠肺炎病例报道，其中有12%~20%的患者合并糖尿病，提示糖尿病患者极有可能是2019-nCoV的更易感人群^{[3, 4]}。糖尿病患者合并新冠肺炎管理中提道：重型或危重型患者，建议采取相对宽松的血糖控制目标值(空腹血糖7.8~10.0mmol/L，餐后2h血糖7.8~13.9mmol/L)；可采用静脉胰岛素输注治疗，必要时积极补液，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱^[13]。

(二) 高血压

近期发现ACE2是新冠肺炎感染的重要靶点，ACE2表达具有高度的组织特异性，主要表达于心血管、肾脏和胃肠道系统，在肺细胞中少量表达^[14]。由于应激和焦虑等因素引起儿茶酚胺升高，以及ACE2途径的影响因素均可导致患者血压升高，患者入院后应密切监测血压，尽快采取预防高血压的措施，避免早期出现肾脏损害，降低死亡风险。部分高血压病患者在感染新冠病毒后，可能会出现血压异常升高，增加脑出血发生风险；另一方面，危重型患者也常合并血小板的重度减少，可能导致此类患者易出现急性脑血管事件^[10]。因此，对于既往有高血压的新冠肺炎患者应密切监测并控制维护血压的稳定。

(三) 冠心病

合并心血管基础疾病的患者，如冠心病、慢性心力衰竭、冠状动脉支架术后等，在新冠肺炎死亡患者中占到较大比例。据上海市卫健委公布的消息：上海首例新冠肺炎死亡病例的患者88岁，有严重的高血压、心功能不全病史，进行死因分析时认为，患者死于心力衰竭和全身多器官功能障碍，在其发病过程中，2019-nCoV感染只是诱因。可见对于合并有严重心功能不全的患者，心脏功能是影响病情发展的重要因素。合并心脏疾病的患者，心脏储备能力差，2019-nCoV对患者肺部损害使其在氧供减少的同时，机体应对病毒攻击又不断增加氧耗，从而加重心肌缺血，加速病情进展，致使预后差。疫情防控期间，心血管急危重症，如具有溶栓适应证的急性ST段抬高型心肌梗死者可以考虑收入院治疗，并依据相关指南建议采取优化药物治疗，以便缓解患者病情，为后续进一步治疗赢得时间和机会^[15]。在积极治疗原发病，纠正低氧血症和炎症状态的同时，建议积极控制心率、稳定血流动力学、营养心肌、抗心衰药物治疗，必要时行ECMO^[16]。

(四) 恶性肿瘤

肿瘤患者往往因为接受手术、化疗、生物制剂、免疫、激素类药物等治疗，会出现免疫功能低下，更容易受到感染。有研究者分析，与非癌症患者相比，癌症患者发生重型和危重型新冠肺炎的风险更高，多因素回归分析也证实，在所有合并症中，肿瘤病史具有最高的重症风险，且肿瘤患者恶化更快，预后差^[17]。因此，对于肿瘤患者更应严密关注病情变化。该研究团队还指出，对于稳定期的癌症，应当考虑推迟化疗或择期手术；癌症患者或癌症幸存者应加强个人保护；若癌症患者感染新冠肺炎，尤其是老年或者还合并其他疾病者，需加强监测或治疗，优先处理；对于肿瘤引起营养不良者，应加强营养治疗，给予合适的能量与蛋白摄入；对于所有新冠肺炎患者应常规接受营养诊断，实施精准营养治疗，重型及危重型患者推荐使用代谢车^[18]。

(五) 炎症性肠病

炎症性肠病(IBD)是一种慢性特发性肠道疾病，主要是由于肠黏膜免疫功能紊乱引起腹痛、腹泻、营养不良等临床表现的疾病。IBD包括克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC)。接受糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂治疗的IBD患者，免疫功能降低，容易被新冠病毒感染。感染后，不仅可导致病情更复杂，还可以诱发或加重IBD。因此，IBD患者及其家人需要更加重视有效预防。新冠病毒可通过消化道黏膜上皮细胞的ACE2受体感染消化道黏膜，出现消化道症状，因此有些患者出现以消化道症状为主要或首发表现。IBD患者感染新冠病毒后可能加重原有消化道症状，应积极给予药物治疗。应用免疫抑制药物的IBD患者可能是易感人群，而活动期IBD患者因常合并营养不良，这可能是易感的高危因素之一。另外，IBD患者频繁就医也会增加接触感染的风险，对于口服免疫抑制药物维持治疗的缓解期IBD患者也需要慎重防护^[19]。

(六) 免疫抑制等其他疾病

HIV感染、慢性肝病、肾病、器官移植患者等，此类需要长期应用激素及免疫抑制剂的患者均是发生危重型新冠肺炎感染的高危人群^[20]。还有慢性阻塞性肺疾病(COPD)、哮喘、肺纤维化、支气管扩张等合并肺部疾病患者，肺部情况基础差，给予增强免疫力等辅助疗法，有助于降低2019-nCoV在该类患者中的发病率。

总之，对于危重型新冠肺炎的救治，在积极控制原发病的同时，应当注重多器官功能保护，应用综合治疗措施改善患者预后，尤其对于合并多种基础病的老年患者给予密切观察，降低新冠肺炎的发生率和病死率。