2020年的年初，一场猝不及防的新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎，COVID-19)疫情悄然来袭，汹汹而来的疫情打响了众志成城，全面抗击的阻击战，自2019年12月12日首例患者入院以来，截至2020年3月3日，我国累计报告新冠肺炎确诊病例80 151例，累计死亡2943例(3.7%)；现存病例30 004例，其中6 806例(22.7%)为重症患者^[1~3]。回顾罹患新冠肺炎的重症患者的救治过程，提出一些思考与大家共同讨论。

一、病毒概况

引起此次“新冠肺炎”(COVID-19)的病原体是“新型冠状病毒”(2019-nCoV)。2019-nCoV核酸序列与SARS病毒相似度很高，均能引起呼吸系统损害，但在传染性、致死率方面有差别^{[4, 5]}。2019-nCoV主要侵犯人体呼吸系统，表现出以肺炎为主要临床特点的发病过程，但其是否侵犯人体其他脏器，如血液系统(免疫系统)、肝脏、肾脏、心脏、甚至中枢神经系统而造成损害？对此，目前相关研究较少。2019-nCoV是否存在垂直传播，病毒侵入人体后，人体对它的防御反应等病理生理机制方面，目前仍是未知，还需要更多的观察和研究来验证。而关于疫情的起因，比较赞同的观点是病毒的自然宿主为蝙蝠或穿山甲等，但蝙蝠或穿山甲对人类是不是感染的中间宿主？通过何种病理通路引起人类发病，目前也是未知^{[2, 6~8]}。

二、预防 (一) 阻断传播途径

2019-nCoV的传播途径主要通过飞沫和接触途径，在比较密闭的环境中，存在气溶胶传播的可能，因此将病患集中收治就能在一定程度把传染源隔离起来，减少空气中病毒的分布；普通人群根据指导戴口罩、勤洗手、少聚集、不串门；通过这些阻断病毒流通的方法来减少传染源的播散，减少发病。尽管2019-nCoV主要以呼吸道传播，但近来一些国内病例在大便中检测到病毒核酸阳性，因此不排除经粪口途径传播^[9~10]。有症状患者和无症状感染者都为传染源，除了加强呼吸道传播防控措施、注意手卫生和食源性卫生外，避免无症状感染者献血，阻断血液传播也是不容忽视的防控点^[8]。

(二) 健康生活方式

保持积极乐观的心态，健康的生活饮食习惯，是预防新冠肺炎的良方。有研究表明过度劳累，生活节律紊乱，会降低人体免疫力，不利于预防此病的发生。因此，每天保证6~8个小时的充足睡眠，有利于机体的健康。合理的饮食结构，包括碳水化合物、蛋白质、维生素等的每日合理摄入，有利于人体免疫球蛋白合成，起到抵抗病毒的作用。目前没有依据表明吸烟、饮酒有利于预防新冠肺炎的发生^{[2, 11]}。

三、诊断 (一) 易感人群

COVID-19以老年人以及免疫力低下和患有基础疾病的人群为主。有研究观察现有病例发现，易感人群中男性多于女性、儿童发病率低，这可能是归因于男性的社会活动多于其他人群，接触人群及场所更为复杂性，故感染的几率更大，而儿童大多为特别关注群体，一般能做到对外界的相对隔离。

(二) 病原学诊断

结合以往病毒性肺炎及其他病毒引起的疾病的救治经验，如SARS、MERS等，除了人体免疫力外，疾病的发病相关性与进入人体病毒数量有一定关系。目前COVID-19的病原学诊断主要依据病毒核酸检测，而核酸试剂盒的供应及检测时间较长等问题，对临床预防救治是一个考验，但是相信不久会开发和采用更加便捷、快速、有效的检测手段，如抗体/抗原快速检测、CT分型辅助检测等手段，以达到快速初步筛查的目的^{[2, 12~13]}。有报告患者治愈后，再次检测核酸复阳性，但患者无明显临床症状，这时应综合考虑其原因，如COVID-19是否也有类似疟疾的复发和复燃，病毒暂时潜伏于某脏器，一定条件下再次活跃。再次病毒核酸检测阳性，其传染性、致病性是否增加，有待进一步研究^[14~15]。目前病毒载量检测还没有开展，相信随着对该病的不断研究，将来会运用于临床检测，这将对早预防、早发现、早治疗有所帮助，以减少病情进展至重症及死亡的机率。

四、治疗 (一) 氧疗

经过大量的临床实践，按鼻导管给氧-面罩给氧-高流量氧疗(最高可50L/min，100%氧)-有创机械通气-体外膜肺氧合(ECMO)序贯应用的原则得到认可。无创机械通气的应用较少考虑，因为入住ICU的新冠肺炎患者已经进展到了重型甚至是危重型，肺部往往存在大片渗出灶及实变的情况，高流量氧疗无法解决这类患者氧合下降的状况，无创机械通气效果也是有限。近期报道，新冠肺炎尸体解剖显示小支气管内有较多黏液分泌物堵塞气道，正压通气可能使分泌物向远端支气管转移，更不利于氧合^[16]。因此序贯的、尽早地进行有创机械通气治疗显得尤为重要。

(二) 抗病毒治疗

通过临床应用观察，干扰素、洛匹那韦和利托那韦疗效一般，其中1例重症患者应用前述药物治疗25d仍核酸阳性，随后改为磷酸氯喹，5d后血标本、咽/鼻拭子、痰标本全部转阴，显示磷酸氯喹似乎效果较好；但磷酸氯喹有待进一步细化研究，譬如说其血药浓度(服药次数与剂量)、抗病毒的原理、对2019-nCoV核酸的作用部位等都有待进一步研究^[17~18]。理论上说，干扰素在疾病的早期应该有效，随着病毒感染的进一步进展，大部分病毒聚集在肺部，其效果可能变差。另外，应用治愈患者恢复期血浆方案得到专家认同，并倡议治愈康复患者积极献血^[19]。相信对疾病研究的不断深入，会有更多安全有效的药物得以发现和用于临床。

(三) 抗生素应用

早期不应盲目使用抗生素预防细菌感染，但随着住院时间延长或有创侵入操作的进行，若感染指标明显升高或确定感染部位，则需要精准应用抗生素。临床治疗过程中，笔者团队发现一例重症患者，肺部感染证据明确，给予该患者级别较高的抗生素治疗，待病情稍稳定后进行抗生素降阶梯治疗，次日，患者出现体温上升、氧合下降，再次启动高级别抗生素治疗，症状好转。通过这次临床观察，考虑患者病情的变化可能与免疫功能下降造成机体对细菌的易感性有关，建议早期进行疑似感染部位的标本送检，监测体温、PCT等指标的变化，结合当地的流行病学及抗菌谱使用抗生素。

(四) 糖皮质激素应用

糖皮质激素的应用常常比喻为“双刃剑”。从目前临床实践中可以看到，对于有进展至危重症倾向的患者，早期、小剂量、短程应用可能收益大，一旦出现“白肺”再应用可能错失最佳时机。“白肺”的出现与细胞因子风暴可能有关系，目前正在收集相关数据，围绕细胞因子检测进行研究，这一设想也将进一步得到验证。

(五) 机械通气及ECMO的使用

COVID-19重症患者需要使用机械通气治疗，而呼吸机参数的调节、模式的选择非常重要，需要个体化的调整，目前认为患者受益最大的是进行俯卧位通气，每天俯卧位通气大于12h，患者的氧合指标改善明显。但俯卧位通气模式需要医生和护士多人参与，这无异于增大了医护人员的工作负担，增加了医护们被感染的风险^[16]。

新冠肺炎患者可能快速进展为ARDS，甚至转为危重型并引起多器官功能衰竭。目前考虑病情严重程度可能与细胞因子风暴相关。鉴于在甲型H1N1流感以及中东呼吸综合征冠状病毒引起的肺炎中均有合并心肌炎的报道，不能排除部分新冠肺炎患者并发心肌损害，导致暴发性心肌炎，出现循环功能衰竭。结合当前国内新冠肺炎重症患者的治疗经验，ECMO的适应证为：①病程 < 7d的重型及危重型患者；②严重低氧血症，在优化PEEP选择基础上，神经肌肉阻滞剂和俯卧位通气后氧合指数(PaO₂/FiO₂) < 100mmHg；③在优化机械通气的基础上，存在不能代偿的呼吸性酸中毒(pH < 7.15)；④在给予肺保护性通气基础上，存在过高吸气应力(平台压>30cmH₂O)；⑤在优化机械通气设定基础上，机械功≥27J/min；⑥合并心源性休克或者心脏骤停^[20]。

(六) 中医中药应用

本病属于中医“疫”病范畴，在中医科医生的指导下给予新冠患者整个疗程的中药应用。对于新冠肺炎的重症患者，主要以中药注射剂的使用为主，根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》的相关指导意见，遵照药品说明书从小剂量开始、逐步辩证调整的原则，推荐：①病毒感染或合并轻度细菌感染者，可采用0.9%氯化钠注射液250mL+喜炎平注射液125mg每日两次，或0.9%氯化钠注射液250mL+热毒宁注射液20mL每两次，或0.9%氯化钠注射液250mL+痰热清注射液40mL每日两次；②高热伴意识障碍者，采用0.9%氯化钠注射液250mL+醒脑静注射液20mL每日两次；③全身炎症反应综合征或/和多器官功能衰竭者，采用0.9%氯化钠注射液250mL+血必净注射液100mL每日两次；④存在免疫抑制的患者，采用0.9%氯化钠注射液250mL+参麦注射液100mL每日两次；⑤休克患者，采用0.9%氯化钠注射液250mL+参附注射液100mL每日两次^[2]。

(七) 睡眠

重视病人的睡眠时间和质量。笔者团队在临床救治中发现，部分转为轻症的重症患者，其充足的睡眠时间在整个治疗过程中非常重要。在综合治疗的基础上，患者的睡眠时间不足会对包括在治疗的耐受性、呼吸支持力度的需求、治疗的依从性等方面产生不利的影响。不容忽视的是，睡眠质量的好坏在一定程度上可能对患者的住院时间，甚至危重病人的病死率产生影响。临床观察到睡眠时间少于6h的患者，会出现不同程度呼吸次数增加、氧合下降、血压波动过大，部分患者血管活性药物的用量也会增加，而睡眠时间大于6~8h的患者，氧合指标更容易维持，病情相对稳定。因此，建议每天询问患者夜间睡眠情况，让患者保持充足睡眠，可以采用如心理疏导、药物干预等措施^[21]。

综上所述，在这次抗击疫情的过程中，需要以有效救治病人为中心，任何细节都很重要。严格遵守国家提出的“科学救治、精准施策”的方针，与各个部门协同合作。相信阴霾会被驱散，春天会如期到来。