T大颗粒淋巴细胞白血病(T-LGLL)是一种可侵犯骨髓及肝脾组织的克隆性增生疾病。该病罕见，国内多数为个案报道，中国医学科学院血液学研究所对34例诊断为T-LGLL的病例进行研究发现，T-LGLL进展缓慢，临床表现多为血细胞减少和脾肿大，多数患者对免疫抑制剂有效^[1]。金黄色葡萄球菌是社区获得性感染和医院感染的重要病原菌，可引起多部位、多系统感染，对人类健康造成严重危害^{[2, 3]}。其中金黄色葡萄球菌所致的脓毒性休克是以发热、低血压、皮疹、多器官功能障碍为主要特征，病情凶险。

患者，男性，48岁，受凉后出现全身乏力3d，右侧腰髋部疼痛1d，于2019年10月19日入院。既往糖尿病史4年；1周前跌倒后右膝关节皮肤破溃。查体：T36.9℃、P129次/min、R21次/min、BP88/59mmHg，神志清楚，全身浅表淋巴结未扪及，周身皮肤苍白、湿冷，胸部皮肤见不规则红斑，似烫伤样表现，大小约5*8cm。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率129次/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及肿大。右肾区皮温较周围稍高，按压疼痛，无肾区叩痛，右臀及髋部按压疼痛；右膝关节下方可见直径2cm伤口，已结痂淤青，未见渗血、渗液，有压痛；双下肢无水肿。入院时血常规：白细胞0.19×10⁹/L、中性粒细胞0.15×10⁹/L、血红蛋白127.00g/L、血小板94.00×10⁹/L；CRP 311.98mg/L，PCT>100ng/mL；肝功能：白蛋白19.97g/L、总胆红素13.90umol/L、ALT271.62U/L、AST789.43U/L；肾功能：肌酐111.62umol/L、葡萄糖23.80mmol/L、钠123.00mmol/L；心肌标志物：肌钙蛋白I < 0.05ng/ml、MYO>500ng/mL、CK-Mb31.5ng/mL；动脉血气：PH7.31、PO₂156mmHg、PCO₂33mmHg、乳酸(Lac)2.0mmol/L、HCO₃－16.0mmol/L；出血热抗体IgG、IgM均为阴性。胸部CT(见图 1)：①双肺多发斑片影、实变影及结节状影，边缘模糊，考虑肺炎；②双侧胸腔积液。腹部CT(见图 2)：①右侧腰大肌略增粗、密度略减低，考虑感染性病变；②双肾周、右侧髂窝多发索条影，考虑渗出性改变；③左侧肾盂区低密度灶，考虑肾盂旁囊肿可能。

图 1(Figure 1)

图 1 胸部CT

图 2(Figure 2)

图 2 腹部CT

入院诊断：①脓毒性休克(右膝关节皮肤伤口感染？腰大肌感染？)；②肺炎；③2型糖尿病；④肾盂旁囊肿可能；⑤急性肾功能不全；⑥低钠血症。急诊予镇痛、抗感染、补液等对症支持治疗，10h后患者无明显好转，出现意识淡漠，呼吸急促，体查：T36.3℃、P140次/min、R28次/min、BP78/58mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，四肢皮肤湿冷、可见花斑样改变，双肺未闻及明显干湿啰音，心率140次/min，律齐，腹软，右肾区压痛，无反跳痛。复查CRP 308mg/L，PCT＞100ng/L，Lac 2.4mmol/L，遂转入ICU。

再次分析病情：①中年男性，急性起病，不明原因感染致脓毒性休克；②既往有糖尿病和外伤史，血糖控制欠佳；③后续完善检查，白细胞持续低至0.17~0.4×10⁹/L、血小板低至9~26×10⁹/L、铁蛋白1030ug/L；PH波动在7.14~7.26，伴高血钾、低钙血症，Lac进行性升高至11.6mmol/L；肌酸激酶14228.9U/L，肌酐131μmol/L；血培养示金黄色葡萄球菌(MSSA)；右膝关节皮肤结痂处予细针穿刺，抽取的分泌物培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)；骨髓涂片结果：粒细胞缺乏伴噬血，单核巨噬细胞异常增生；骨髓培养见马尔尼菲真菌感染；再次血培养示热带念珠菌生长；骨髓白血病免疫分型：T-LGLL。结合病史和检查结果，本例考虑诊断为脓毒性休克，证据如下：①患者神志淡漠、呼吸急促；②体查：P 140次/min、R24次/min、BP78/58mmHg，四肢皮肤苍白、湿冷，胸部皮肤红斑5*8cm(似烫伤样表现)；③CRP308mg/L，PCT＞100ng/L，Lac11.6mmol/；血培养示MSSA，右膝关节皮肤破溃处分泌物培养示MRSA，免疫系统缺陷，继发多器官功能损害。

治疗上予抗炎、止痛、抑酸护胃、营养心肌、保肝、纠正电解质紊乱及补充白蛋白等对症治疗。在抗感染治疗上，因患者在受凉后出现乏力、纳差，合并有膝关节和腰大肌、肾脏等深部感染在存在可能，10月20日，予美罗培南1.0g q8h +万古霉素0.5g q12h +奥司他韦75mg q12h；10月24日血培养示金黄色葡萄球菌，加用克林霉素0.9g q8h；10月26日骨髓培养见马尔尼菲真菌, 加用两性霉素B脂质体60mg qd，并停用奥司他韦；10月30日血培养示热带念珠菌，将两性霉素B脂质体调整为50mg qd，加用大扶康0.3g qd。在血液系统支持治疗上，应用重组人粒细胞刺激因子针0.3mg qd提高白细胞数量，连用8d；入ICU一周内间断输注去白细胞单采血小板，共4个治疗量；10月26日患者骨髓涂片结果提示噬血细胞综合征，予地塞米松5mg q12h+免疫球蛋白25g qd；11月02日将地塞米松减量为早5mg qd，晚2.5mg qn。患者入ICU第二天即予持续床旁血滤治疗，血滤模式为CVVH-DF模式，连续上机6d，每天上机9~12h，超滤量波动在3300~4700mL/d；经过积极的治疗，患者度过了最危险的时期，体查：T37℃、P95次/min、R 18次/min、BP 126/58mmHg, 神志清醒，胸部皮肤红斑消失，右肾区、右侧腰髋部疼痛减轻。感染指标下降：白细胞0.66×10⁹/L、CRP 81.08mg/L、PCT 1.51ng/mL，于2019年11月4日转入上海华山医院进行以T-LGLL为中心的病因治疗。一个月后电话随访，患者病情改善，得以出院。

T-LGLL多数为惰性，起病隐匿，进展缓慢，生存周期长，无症状患者可长期随访观察，无需特殊处理。侵袭性T-LGLL的临床表现主要为中性粒细胞减少引起的反复感染、贫血、脾肿大，常合并自身免疫性疾病，如类风湿性关节炎、自身免疫性溶血性贫血等，早期常表现为乏力、疲倦、消瘦、盗汗等，症状缺乏临床特异性，容易造成误诊^{[4, 5]}。对于粒细胞缺乏、输血依赖或重度血小板减少或伴有自身免疫性疾病的患者，应给予积极的治疗，包括化学治疗(烷化剂、嘌呤类似物、糖皮质激素)、免疫治疗、分子靶向治疗、造血干细胞移植等，其中单克隆抗体联合化疗的免疫化学治疗模式能显著提高患者的治疗反应率和生存率。

金黄色葡萄球菌是临床常见的致病菌，在皮肤表面广泛分布，可致机体多种组织和器官感染。尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，具有致病性强、传播途径广、耐药性强的特点，是导致社区和医院感染的主要因素，也是临床治疗的难点^[6]。MRSA引起的血流感染，因较高的发病率和病死率引起较多关注，美国一项研究表明，MRSA感染病死率为21%^[7]。患者入院时脓毒症诱因不明，同时合并粒细胞缺乏，需早期应用足量广谱抗生素覆盖常见病原菌。患者有糖尿病，皮肤破溃1周，不除外金黄色葡萄球菌感染。结合本院研究报道，金黄色葡萄球菌对利福平、利奈唑胺、万古霉素、替加环素和呋喃妥因的耐药率均较低，尤其对利奈唑胺和万古霉素的耐药率始终为0^[8]。在无病原学证据时，患者入院初即予万古霉素联合美罗培南广覆盖抗感染，疗效确切。

脓毒性休克是急诊科常见的急危重症，是脓毒症发展出现的严重状况，表现在低血压持续存在，经充分的液体复苏难以纠正的急性循环衰竭，其诊断标准采用脓毒症3.0版指南，即脓毒症时低血压需升压药物治疗，以维持平均动脉压≥65mmHg、充足的液体复苏后Lac＞2mmol/L^{[9, 10]}。其中Lac是人体糖酵解的代谢产物之一，可反映机体外周组织灌注和细胞内缺氧情况，且其大量蓄积可造成全身多组织、器官的功能紊乱与损伤，提示清除Lac可改善重度脓毒血症患者器官功能，有助于减少死亡发生^[11]。在抗感染的同时，患者入院第二天即予持续床旁血液滤过。连续血液净化能高效清除机体内的炎症介质、降低机体全身炎症反应，一般经连续72h治疗可重建患者免疫功能稳态^{[12, 13]}。血液净化有效的阻断了全身炎症反应综合征(SIRS)向多器官功能障碍(MODS)发展，促进器官功能恢复，降低病死率。