心源性休克是指各种原因导致心脏功能减退，心输出量(CO)显著减少，导致血压下降，重要脏器和组织灌注严重不足，全身微循环功能障碍，表现为以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的一种临床综合征。心源性休克可由多种心脏疾病引起，其中最常见病因为急性冠脉综合征，尤其是急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)，约占80%。2003年至2010年，美国住院急性心肌梗死(AMI)病人心源性休克患病率从6.5%增至10.1%^[1]；China-Peace研究显示，2001年、2006年及2011年我国STEMI病人心源性休克发生率分别为4.7%、5.8%和6.3%^[2]。急诊经皮冠状动脉介入(PCI)普及之前，AMI合并心源性休克住院死亡率高达76%，随着急诊PCI和心肺辅助技术的发展，其死亡率有所下降，但住院死亡率仍高于40%^[3]。

随着医学的发展、检查与监测技术的进步，心源性休克诊断更加规范化和标准化。诊断标准包括临床指标和有创血流动力学参数指标，心源性休克诊断应同时满足下列3项^[3~5]：

1.低血压：血容量充足情况下，收缩压 < 90mmHg超过30min；或平均动脉压 < 65mmHg超过30min；或需要血管活性药物和/或循环辅助装置才能维持收缩压>90mmHg；

2.脏器组织灌注不足表现(至少1项)：①排除其他原因的精神状态改变，早期兴奋，晚期抑制萎靡；②肢端皮肤湿冷、花斑；③少尿(尿量 < 400mL/24h或 < 17mL/h)，或无尿(尿量 < 100mL/24h)；④代谢性酸中毒，血浆乳酸浓度>2.0mmol/L；

3.肺淤血和/或心输出量降低(至少1项)：①肺淤血症状、体征或影像学改变；②左心室充盈压或肺毛细血管楔压(PCWP)≥18mmHg；③心脏指数(CI)≤ 2.2L·min^-1·m^-2。

心源性休克为低动力性休克，系心输出量下降导致组织低灌注和微循环功能障碍，其病理生理改变包括：①机体代偿机制激活，交感活性增加，儿茶酚胺类水平升高；②肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活；③触发全身炎症反应，炎症级联反应诱发大量一氧化氮活化和释放，使血管扩张加重血压下降和组织低灌注。这些病理生理变化往往形成恶性循环，最终可导致患者死亡^[4]。

心源性休克的治疗归纳起来主要包括病因治疗、稳定血流动力学、保护重要脏器功能和稳定内环境等。正性肌力药物、缩血管药物和机械辅助循环可帮助稳定血流动力学。儿茶酚胺类正性肌力药物和缩血管药物通过增加心输出量和升高血压，维持血流动力学稳定，改善脏器灌注，是心源性休克治疗的基础用药。常用药物有多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素和间羟胺等。对于该类药物临床应用，尤其是多巴胺和去甲肾上腺素的应用，存在一些争议和用法的不一致性，为此，笔者结合已有的临床研究和多年的临床经验进行讨论，以供临床参考。

Richard.C等对8名接受机械通气的心源性休克病人进行研究，发展为心源性休克前均为充血性心力衰竭，其中4例冠心病、4例特发性心肌病，排除一周内急性心肌梗死的病人。每个病人随机分别静脉给予多巴胺15μg·kg^-1·min^-1、多巴酚丁胺15μg·kg^-1·min^-1和多巴胺7.5μg·kg^-1·min^-1联合多巴酚丁胺7.5μg·kg^-1·min^-1，评估其对血流动力学影响。三种给药方案增高左室做功指数(LVSWI)、每搏指数(SI)和心脏指数(CI)相似；多巴酚丁胺组外周血管阻力下降、血压不变，多巴胺组和多巴胺联合多巴酚丁胺组外周血管阻力不变、血压上升；多巴酚丁胺组和多巴胺联合多巴酚丁胺组PCWP、平均肺动脉压、右房压及氧耗量、动脉氧饱和度无改变，多巴胺组PCWP、平均肺动脉压、右房压上升和氧耗量增加、动脉氧饱和度下降。多巴胺联合多巴酚丁胺增加SI、CI、系统循环血压，而不影响PCWP、不导致低氧血症^[6]。Levy B等入选30名对多巴胺联合多巴酚丁胺抵抗、非急性冠脉综合征导致的心源性休克病人，随机分为去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺组和肾上腺素组。两组增加心脏指数、升高血压、改善血流动力学的作用相似，但肾上腺素组心率增快，心律失常多见，出现一过性乳酸酸中毒，研究认为去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺优于肾上腺素^[7]。Sakr Y等多中心、队列、观察性研究，纳入1058例任何原因休克病人，其中脓毒性休克462例(43.7%)、非脓毒性休克596例(56.3%)。单独或联合应用去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素分别为80.2%、35.4%、33.5%、23.3%。应用多巴胺组和未应用多巴胺组，ICU期间死亡率分别为42.9%和35.7%、住院死亡率分别为49.9%和41.7%，研究表明多巴胺应用可能增加任何原因休克的死亡率，但尚需进一步进行前瞻性、随机盲法、对照研究^[8]。SOAPⅡ研究为前瞻性、多中心、随机盲法临床研究，入选1679例休克病人，其中脓毒性休克1044例(62.2%)、心源性休克280例(16.7%)、低血容量性休克263例(15.7%)。随机分为多巴胺组858例和去甲肾上腺素组821例，根据血压滴定药物剂量，若多巴胺至20μg·kg^-1·min^-1或去甲肾上腺素至0.19μg·kg^-1·min^-1时仍不能维持血压稳定，加用开放标签的去甲肾上腺素、肾上腺素、血管加压素。28d死亡率多巴胺组和去甲肾上腺素组为52.5% vs 48.5%(P=0.07), 心律失常发生率多巴胺组高于去甲肾上腺素组(24.1% vs 12.4%，P＜0.001)。虽然多巴胺或去甲肾上腺素作为一线药物治疗休克病人，两者比较死亡率无显著差别，但多巴胺组副作用更多。心源性休克病人亚组分析显示，28d死亡率去甲肾上腺素组低于多巴胺组^[9]。依据SOAPⅡ研究，ESC指南建议心源性休克病人存在持续性低灌注需要维持收缩压时，可考虑应用升压药，去甲肾上腺素优于多巴胺^[10]；法国重症监护学会专家建议不推荐心源性休克病人应用多巴胺^[5]。但SOAPⅡ研究是基于亚组分析去甲肾上腺素优于多巴胺的结果，并非专门为心源性休克设计^[9]；急性心肌梗死导致的心源性休克仅占57.5%，与临床心源性休克病因分布不符；临床常用的中等剂量多巴胺主要通过兴奋β1受体，正性肌力、增加心率，增加心输出量，也兴奋外周血管α1受体，收缩血管，从而改善心功能和维持血压，而对于心源性休克病人的救治，增加心输出量和收缩血管维持血压均至关重要^[4]。Perez等研究25例心源性休克病人滴定去甲肾上腺素对血流动力学影响^[11]。入选均为急性心肌梗死成功冠状动脉介入治疗患者，其中16例系心脏骤停复苏后病人。先滴定去甲肾上腺素剂量维持平均动脉压(MAP)65~70mmHg和多巴酚丁胺剂量使CI＞2.2L·min^-1，再滴定增加去甲肾上腺素剂量使MAP 80~85mmHg，最后滴定减少去甲肾上腺素剂量使MAP 65~70mmHg。结果显示:滴定增加去甲肾上腺素能升高心脏指数、心脏做功指数，增加系统血管阻力、升高血压、增加冠状动脉灌注压，心率、肺动脉阻塞压(PAOP)、右房压不变，提高混合静脉血氧饱和度、降低动脉血乳酸。该研究中的病人均同时接受了多巴酚丁胺治疗，滴定增加去甲肾上腺素产生的短期有益的血流动力学效应，应为去甲肾上腺素与多巴酚丁胺联合应用的效应，不宜理解为去甲肾上腺素单独应用的效应。

多巴酚丁胺直接作用于心肌肾上腺素能β₁受体，不促进神经末梢释放去甲肾上腺素。增加严重心力衰竭病人每搏量和心输出量、降低PCWP，几乎不具备对血管的直接作用，维持血压的作用依赖于正性肌力作用的效果。多巴酚丁胺给药剂量2.5~ 20μg·kg^-1·min^{-1[4, 12]}。多巴胺是内源性去甲肾上腺素合成的前体，可作用于内脏多巴胺受体扩张血管、增加内脏和肾脏灌注，作用于肾上腺素能β₁受体增强心肌收缩力，作用于肾上腺素能α₁受体收缩外周血管。小剂量(＜3~5μg·kg^-1·min^-1)主要表现为多巴胺受体作用，中等剂量(5~10μg·kg^-1·min^-1)主要β₁受体作用和中等程度多巴胺受体作用，大剂量(＞10μg·kg^-1·min^-1)主要α₁受体作用、中等程度β₁受体和多巴胺受体作用^{[4, 12]}。大剂量多巴胺虽可升高血压，但加快心率、增加心肌氧耗，升高PCWP、促进肺水肿、降低氧饱和度，诱发心律失常，此外，减少垂体前叶激素释放，包括降低具有重要免疫保护作用的催乳素水平、可能产生有害的免疫学作用等，因而大剂量多巴胺临床应用效果受到影响。去甲肾上腺素强烈兴奋α₁受体、中等程度兴奋β₁受体。α₁受体兴奋产生明显的外周动脉血管收缩、升高系统血管阻力、升高血压，维持血流动力学稳定，升高冠状动脉灌注压、改善心肌缺血，对急性冠脉综合征病人有利。但系统血管阻力增高，心脏后负荷增加，心脏射血阻力增加，使心源性休克业已下降的心输出量有加重风险。去甲肾上腺素给药剂量0.05~1.0μg·kg^-1·min^{-1[4, 10, 12]}。

基于上述临床研究与讨论，心源性休克应用儿茶酚胺类药物应个体化，不同病因、不同阶段、不同个体，药物选择与药物剂量均应有区别。左室射血分数减低为主导致心源性休克的病人，可首先应用多巴酚丁胺以提升射血分数、增加心输出量，以期维持血压稳定，若不能达到目标，则应联用去甲肾上腺素或多巴胺。急性心肌梗死导致心源性休克，在早期左室射血分数尚无明显降低时，多巴酚丁胺等正性肌力药物作用有限；去甲肾上腺素能升高血压、增加冠状动脉灌注压，减少心肌缺血、有利于缩小梗死面积。心源性休克如果收缩压维持于80~90mmHg，可先加用正性肌力药物，如多巴酚丁胺或多巴胺；如果出现严重低血压(收缩压 < 80mmHg或平均动脉压 < 60mmHg)，需要在提高心输出量的同时进一步收缩血管提升血压，可首选去甲肾上腺素；也可联合用药，如多巴酚丁胺联合去甲肾上腺素或多巴胺联合去甲肾上腺素或多巴酚丁胺联合多巴胺；较大剂量单药无法维持血压时，应尽快联合用药。过大剂量多巴胺(≥15μg·kg^-1·min^-1)应用于心源性休克副作用多，近期死亡率高于去甲肾上腺素，应尽量避免^{[4~6, 11]}。相同剂量不同个体，对儿茶酚胺类药物的反应不一样，应用期间应严密监测与观察药物的治疗效果和副作用, 及时调整。

随着现代医学的发展，救治技术不断进步，临床医生密切观察病情变化并针对不同的临床情况制定合理化、个体化的治疗方案，必将提高疾病救治效果, 心源性休克儿茶酚胺类药物的选择与应用也应如此。