2019年12月，湖北武汉发现多起病毒性肺炎病例，2020年1月7日，实验室检出一种新型冠状病毒，1月10日完成病原核酸检测，1月12日，世界卫生组织正式命名为2019新型冠状病毒(2019-nCoV)。随后，其他省市也陆续报告了许多病例，相关国家报告的散发病例也越来越多，2月8日，国家暂将其命名为新型冠状病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)。武汉的流行病学调查发现，疫情最早与一家海鲜市场(售卖活的兔子、蛇以及其他野生动物)有关，大多数患者都曾在该市场工作或去过，确诊病例中也出现没有到过该市场，医务人员和感染者的其他接触者中也出现了病例，证实了人传人和聚集性病例的存在。2020年1月30日，WHO宣布2019-nCoV暴发构成国际关注的突发公共卫生事件。

一、概述

全基因组测序和种系发生分析表明，2019-nCoV是一种β属冠状病毒，与人类严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)和中东呼吸综合征(Middle East respiratory syndrome, MERS)相关β属冠状病毒属于不同的进化枝^[1]。2019-nCoV与SARS冠状病毒有79.5%的序列一致，与一种蝙蝠冠状病毒在全基因组水平上相似度高达96%，表明蝙蝠可能是该冠状病毒的来源，但尚不清楚是直接从蝙蝠传播到人类还是通过其他中间宿主传播。冠状病毒亚科可以进一步分为4个属：α、β、γ和δ冠状病毒。人冠状病毒(human coronavirus, HCoV)属于其中的2种：α冠状病毒(HCoV-229E和HCoV-NL63)，及β冠状病毒(HCoV-HKU1、HCoV-OC43、MERS-CoV和SARS-CoV)^[2]。α冠状病毒属包括2种人类病毒：HCoV-229E和HCoV-NL63。HCoV-229E类似于一些动物α冠状病毒，以氨肽酶N(aminopeptidase N, APN)作为其主要受体。不同的是，HCoV-NL63以血管紧张素转换酶-2(ACE-2)作为受体，在这方面HCoV-NL63类似于SARS-CoV。重要的动物α冠状病毒包括猪传染性胃肠炎病毒及猫传染性腹膜炎病毒。在α冠状病毒中，还有一些相关的蝙蝠冠状病毒。β冠状病毒属中HCoV-OC43和HCoV-HKU1是2种非SARS人类病毒，都具有HE活性，并可能以唾液酸残基作为受体。这一冠状病毒属还包括一些蝙蝠病毒、MERS-CoV和SARS-CoV，但后两种病毒在遗传学上稍有不同于HCoV-OC43和HCoV-HKU1。

呼吸道冠状病毒的传播方式可能类似于鼻病毒，即通过直接接触感染分泌物或大颗粒飞沫气溶胶而传播。冠状病毒对动物具有明确的肠道致病性。体外试验中，社区获得性HCoV可感染神经细胞。感染后不久即产生免疫，但免疫随时间推移逐渐变弱。再次感染的情况常见，可能是因为人体免疫力减弱，也可能是因为种内抗原变异。冠状病毒是5%~10%成人社区获得性上呼吸道感染的病因，呈散发或不同规模的暴发，导致儿童及成人重度呼吸系统感染，特别是老年人和有基础肺病的成人^[3]。

二、重危患者的临床特征

NCP以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。2019-nCoV引起的严重急性呼吸道感染(SARI)或重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒性休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍(根据国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》)。

重型患者符合下列任何一项，包括呼吸窘迫(RR≥30次/min)、静息状态下指氧饱和度≤ 93%或动脉血氧分压(PaO₂)/吸氧浓度(FiO₂)≤ 300mmHg。出现呼吸衰竭需要机械通气、出现休克或合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗者为危重型患者。值得注意的是重症患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者C反应蛋白(CRP)和血沉(ESR)升高，降钙素原(PCT)正常。严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。

三、成人脓毒性休克 (一) 临床确认

当怀疑或确诊感染，且需要血管活性药物来保持平均动脉压(MAP)≥65mm，血乳酸水平≥2mmol/L，除外低血容量等因素即可确认。在缺乏乳酸测量的情况下，使用MAP和临床组织灌注体征来定义休克。标准的治疗包括早期识别和识别后1h内给予抗生素治疗、输液和低血压患者实施升压等治疗。中心静脉和动脉导管的使用应基于资源的可获取性和病人的特定需要。

(二) 液体复苏

在成年人脓毒性休克进行复苏时，应在前3h内给成年人至少注入30mL/kg等渗晶体^[4]。不推荐前1h使用低渗晶体、淀粉或明胶进行复苏。

晶体包括生理盐水和林格氏乳酸盐。根据临床反应和灌注指标改善情况确定是否需要额外滴注(成人250~1000mL或儿童10~20mL/kg)。灌注目标包括MAP(成人为≥65mmHg或儿童适龄目标)、尿量(成人为＞0.5mL/kg·hr，儿童为1mL/kg·hr)以及皮肤花斑、毛细血管再充盈、意识水平和乳酸的改善。根据实际资源和经验，在初步液体复苏后，考虑容量反应的动态变化来指导后续的液体输注。主要方法包括被动抬腿、连续脉搏搏动测定、收缩压的动态变化、脉压和下腔静脉宽度、机械通气过程中胸腔内压力变化对容量的影响等。

与晶体相比，羟乙基淀粉会增加死亡和急性肾脏损伤的风险。明胶的作用尚不清楚，价格也高于晶体液。低渗溶液(相对于等渗溶液)在增加血管内容量方面效果较差。“拯救脓毒症运动”建议当病人需要大量晶体时，可以加用白蛋白用于复苏，这是基于非高等级证据的一个条件性建议。

(三) 血管活性药物

在充分液体复苏后仍存在休克，推荐使用升压药。初始血压目标是维持MAP成人≥65mmHg或适合儿童年龄的目标。如果没条件放置中心静脉导管，血管活性药物可以通过外周静脉给药，但要选择大静脉输注并监测渗出和局部组织坏死的情况。如有渗出，应考虑停止输液。血管活性药物(即去甲肾上腺素、肾上腺素、血管加压素和多巴胺)也可以通过骨内针注射。如果灌注不良和心功能障碍的表现持续存在，即使通过液体和血管活性药达到目标MAP，也要同时考虑使用强心剂如多巴酚丁胺。

(四) 不良反应

液体复苏可能导致容量超载，包括呼吸衰竭。如果对输液无响应或出现了过载迹象(如颈静脉扩张、听诊时有爆裂音、影像学提示肺水肿或出现儿童肝肿大等)，应考虑及时减少或停止液体输入。血管活性药物通过中心静脉途径给药最安全，并需严格控制给药速度，但也有可能通过外周静脉注射或骨内针注射，此时，经常监测血压，将血管加压素滴定到维持灌注所需的最低剂量以防止副作用。去甲肾上腺素是成人患者的首要用药，也可以添加肾上腺素或血管加压素来达到目标MAP。由于存在快速心律失常的风险，针对特定的低速心律失常风险的患者或者那些有心动过缓的患者，应备用多巴胺。目前尚无随机对照试验比较多巴酚丁胺和安慰剂的临床效果。充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。

四、儿童脓毒性休克 (一) 临床判断

儿童收缩压(SBP)低于同龄人第五百分位数或者低于正常值2个标准差，或者符合以下中的2~3条：①意识状态改变；②心动过缓或过快(婴幼儿：HR＜90bpm或HR＞160bpm、儿童HR＜70bpm或HR＞150bpm)；③毛细血管充盈时间延长(＞2秒)或者伴有洪脉的血管舒张；④呼吸急促；⑤皮肤花斑或皮疹或紫癜性皮疹；⑥乳酸增加；⑦少尿；⑧体温过高或体温过低。

(二) 抗休克治疗

儿童脓毒性休克中进行液体复苏时，快速推注生理盐水剂量为20mL/kg，在急救时剂量为40~60mL/kg。在资源有限的情况下，可以使用替代补液疗法。在患冷休克的儿童中(较常见)，肾上腺素被认为是一线用药，而去甲肾上腺素则用于温休克患者(较少见)。

五、呼吸支持的重要性

呼吸支持首先是氧疗，重型患者给予鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和(或)低氧血症是否缓解。对有SARI、呼吸窘迫、低氧血症或休克的患者推荐立即给予辅助氧疗。

高流量鼻导管吸氧(HFNO)或无创通气(NIV)应仅用于特定的低氧血症呼吸衰竭患者。高碳酸血症(如阻塞性肺病加重和心源性肺水肿加重)、血流动力学不稳定、多器官功能衰竭或精神状态异常的患者一般不应接受HFNO治疗。NIV不被推荐用于低氧性呼吸衰竭(心源性肺水肿和术后呼吸衰竭除外)，且根据对SARS和大流行性流感的研究，也不推荐大流行性病毒疾病时使用。NIV存在包括插管延迟、潮气量大和跨肺压伤等风险。有限的数据表明，MERS患者接受NIV治疗的失败率很高。接受NIV治疗的患者应密切监护，并由有经验的能进行气管插管的人员进行护理，以防患者在短期试验(约1h)后出现急性恶化或无改善。血流动力学不稳定、多器官功能衰竭或精神状态异常的患者不应接受NIV。

有创机械通气采用肺保护性通气策略，即小潮气量(4~8mL/kg理想体重)和低吸气压力(平台压＜30cmH₂O)进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。接受有创机械通气患者应使用镇静镇痛药物。对于严重ARDS患者，建议进行肺复张，每天应进行12h以上的俯卧位通气，条件允许应尽快考虑体外膜肺氧合(ECMO)。同时，对无组织灌注不足的ARDS患者推荐采用保守的输液治疗策略。

六、综合管理措施

进行及时、有效、安全的支持治疗是NCP重症患者治疗的基石。危重患者尤其是合并休克时，其治疗原则为在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。对没有休克证据的SARI患者推荐使用保守的输液治疗。SARI患者应谨慎使用静脉输液，因为过激的补液治疗可能使氧合恶化，特别是在辅助通气设施条件有限的场所。对SARI患者，推荐给予经验性抗生素应用以治疗所有可能的病原体。对于脓毒症患者，应在初次评估后1h内给予抗生素。根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，可酌情考虑短期内(3~5d)使用皮质类固醇激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1~2mg/kg·d，皮质类固醇激素虽然可以抑制肺部炎症、但也抑制了免疫反应和人体免疫系统对于病毒的清除作用^[5]。对于存在炎症高反应性危重患者，可静脉给予血必净注射液100mL/次，每日2次治疗；可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染；有条件情况下，可以考虑使用体外血液净化技术；有条件时可采用恢复期血浆治疗。