人类的文明史是一部与各类灾难抗争的奋斗史，人类与灾难的抗争伴随着社会发展的全过程，随着近代工业化发展进程加快，灾难事件的种类和发生频率也随之大幅度增加。灾难既有“天灾”，也有“人祸”，按现行的常规分类，灾难分为自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件四大类。21世纪以来，全球范围内自然灾害、事故灾难频发, 近10亿人遭受灾害困扰，300万人被灾害吞噬，我国也是全球灾难发生较为严重的国家之一^[1]。频发灾难使我国遭受巨大的经济损失和人员伤亡，2008年汶川地震造成69 227人死亡，374 643人受伤，7 923人失踪^[2]；2010年玉树地震造成2 698人死亡，12 000多人受伤，270人失踪^[3]。2010~2014年间我国在自然灾害中死亡的人数超过10万人，仅2016年上半年，我国各类自然灾害共造成全国6 877.5万人次受灾，505人死亡，71人失踪，直接经济损失890.4亿元^[4]。灾难越来越成为给人类生产、生活带来严重影响的难以对抗的因素，是人类共同面对的世界性难题。

一、灾难与创伤性休克

创伤性休克是指由于机体遭受暴力作用，引发重要脏器损伤和严重出血，以有效循环血量锐减，微循环灌注不足为特征的休克。患者常伴发创伤后的剧烈疼痛、机体代偿失调、心理恐惧等多种综合征。创伤性休克与单纯的失血性休克不同，其病因、病理生理机制更为复杂。

自然灾害(如地震、风暴、干旱、洪水)具有出乎意料、突然、破坏性极大的特点，容易在短期内造成大量伤亡。在复杂的灾难现场，创伤性休克的发生率极高，地震、矿难、重大交通事故等造成的挤压伤以及危险化学品爆炸造成的烧冲复合伤等是导致创伤性休克的主要原因。创伤性休克作为灾难现场最常见的并发症，也是灾难救援医护人员面对的主要挑战之一。以2008年汶川地震为例，通过比较4个医疗救援单位收治伤员疾病谱后发现，震后一周内伤员以创伤类疾病为主，占全部伤员的85.84%~95.42%，伤势严重且大多合并创伤性休克^[5]。2013年超强台风“海燕”在菲律宾中部登陆，造成约1 400万人受灾，28 000人受伤，大约7 000人死于灾难，强风、洪水通过倒塌的建筑物和残骸造成的伤亡人员中，大部分为创伤性休克患者^[6]。根据世界卫生组织(WHO)统计，全球每年有30多万人死于烧伤，严重烧伤后体液的丢失导致伤员出现低血容量休克，出现与失血性休克类似的临床表现^[7]。

广义上讲，灾难现场对创伤性休克患者的急救属院前急救的范畴。Roman等调研发现，创伤后院前急救的缺失或非专业救治是导致创伤性休克患者高死亡率的主要原因^[8]。Roman团队调研了自1990年1月1日至2018年1月10日发表在同类期刊上的相关研究，经过系统的文献检索，统计发现重度创伤患者院前死亡率在14.6%~47.6%之间，其中4.9%~11.3%是肯定可以预防的，25.8%~42.7%是潜在可以预防的，造成院前死亡最常见的原因是对于遇难者创伤治疗的延迟(27%~58%)，管理上的失误(40%~60%)以及错误的治疗(50%~76.6%)，其中最常见的治疗错误出现在对出血的处理、液体治疗和气道管理等方面。由此可见，目前对于灾难相关创伤性休克病人的救治水平仍存在很大的提升空间，加强对灾难现场创伤性休克病人的救治能力是灾难救援的主要任务之一，也是提高医学救援效率的主要途径和手段。

二、国内外救治现状

创伤性休克是导致创伤患者早期死亡的主要原因之一，几乎涵盖所有休克类型，包括失血性休克和非失血性休克，由于损伤机制多样，病情复杂，进展迅速，增加了创伤性休克的救治难度。近年来，尽管对创伤性休克的治疗已取得较大进展，然而其临床病死率仍居高不下。据统计，全球每年约有190万人死于失血性休克，其中150万是创伤造成的^[9]。

创伤性休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。因此，提高其救治成功率的关键在于及早祛除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以便改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。

目前国内外对于创伤性休克的主要救治策略可归纳为以下三大类：

(一)病因学治疗

休克的病因学治疗是指将导致休克发生发展的病因祛除。创伤性休克可分为失血性休克和非失血性休克两大类，严重创伤患者往往二者同时存在。休克病因的排查可从创伤具体部位、快速全面的查体以及选择性的辅助检查等三方面进行。失血是创伤性休克最常见的病因，创伤时，机体外在出血和(或)内部出血均可发生，明确出血部位，以及进行积极的止血治疗是失血性休克救治的关键环节之一；非失血性休克主要包括心源性休克、心包填塞、张力性气胸、神经源性休克、空气栓塞以及脓毒性休克等，需积极治疗心肌损伤、心律失常等心脏本身的问题，严重感染时彻底清除和控制感染灶，稳定体内的炎性反应等。在积极进行病因排查治疗的同时，要进行辅助支持性治疗，使两者有机地结合在一起，提高创伤性休克患者的生存率。

(二)液体复苏策略

创伤失血性休克是导致创伤24h内死亡的最主要因素^[10]。因此，积极控制出血的同时，及时有效的液体复苏、维持重要组织灌注是创伤救治的首要任务。通过恢复有效血容量，努力使血压恢复至正常水平，以保证器官和组织的充分有效的灌注，阻止休克的进一步恶化，这种复苏方式被称为液体复苏。

液体复苏是早期救治的主要治疗手段。传统的液体复苏治疗强调大量补液以维持有效循环血量和正常血压，随着对失血性休克病理生理的深入了解，临床医师发现对于出血未控制的患者，早期快速大量液体复苏，会增加出血量和并发症发生率，使严重创伤患者面临低体温、代谢性酸中毒和凝血功能障碍的“死亡三联征”^[11]。因此，对于失血性休克的治疗，为避免严重患者在短期内死亡，给予液体复苏是必要的，但同时也应该避免采用快速、大量液体的复苏，以防止引发其他的问题。对于创伤性休克，液体复苏治疗既显示了其优越的治疗效果，也在实际应用中暴露了局限性，因此限制性液体复苏概念的提出，即在活动性出血控制前应限制液体复苏，这一治疗策略得到大家的认可。

(三)重要脏器的救治

尽管随着早期复苏策略的改进, 早期救援效率大大提高, 但创伤性休克后期全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)、MODS的发生仍是威胁病患生命的主要因素。肺常常是SIRS时最先受累的器官, 急性肺损伤(acute lung injury, ALI)/急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)为创伤性休克患者术后死亡的主要原因之一，是机体创伤、感染或应激后发生SIRS、诱发MODS过程中最常见的单器官功能障碍。不少患者常在度过休克期后发生ALI/ARDS而死于“休克肺”。加强对创伤性休克后ALI/ARDS的防治对提高该类患者的抢救成功率非常重要。治疗ALI/ARDS的核心步骤是要尽快实现肺结构重建、功能修复以及恢复正常的气体交换。目前临床治疗策略是在改善通气的同时，主要针对ALI/ARDS发生机制应用抗细胞因子、血管活性药物、抗氧自由基药物和内毒素抑制剂开展治疗。这些药物主要通过其抗炎、免疫调节和修复肺泡上皮细胞等功能发挥治疗作用。近年来，间充质干细胞治疗逐渐被应用到“休克肺”的治疗中。研究发现，间充质干细胞通过分泌促生长因子，在肺部可协助受伤组织的修复和引导细胞新生，与此同时激活肺组织自我修复的潜力、分泌抗炎因子从而抑制细胞炎症反应，改善肺组织局部微循环进而重建肺泡气体交换^[12]。目前，干细胞治疗被认为是最有前景的ALI的治疗手段之一，但由于对其具体作用机制的了解尚不充分，仍未建立起干细胞最佳移植时间、最适宜剂量、最佳移植方式的统一标准。此外，干细胞治疗对于救治环境的要求较高，现阶段尚不适用于灾难后休克肺的现场急救。

心脏也是灾难导致创伤性休克后主要罹难的器官之一。创伤导致的低血容量性休克常导致患者的心脏骤停，有效的液体复苏措施如及时输注晶体、胶体溶液或血制品有望恢复有效血液循环，但同时仍需进行心肺复苏(cardio pulmonary resuscitation, CPR)实现复律。CPR是临床最常用的心脏停搏救治措施，但该技术在灾难后现场救治中也存在一定的局限性。传统操作中口对口人工呼吸存在疾病传播的危险，操作时需要两人分工负责人工呼吸和胸外按压，这些成为院前实施CPR的不便因素。另外，在救援现场中常遇到存在多发胸肋骨骨折或“连枷胸”的心搏骤停患者，实施CPR可致二次损伤，属于胸外按压禁忌证, 且此时胸廓复张受限，使“心泵”和“胸泵”机制不能得到理想发挥，严重影响了复苏效果。因此，寻求更有利于现场急救的CPR方式成为当前医学救援的重大课题之一。目前，通过分析胸外按压与人工通气技术中不利于灾难现场救治的弊端及缺陷，在传统CPR操作技术的基础上开发了一系列新技术，如单一持续胸外按压CPR、同步按压触发通气CPR、与胸外按压非同步通气CPR、插入式腹主动脉按压CPR、经膈肌下抬挤CPR、腹部提压CPR等。对于这些新技术的开发，有望提高灾难现场创伤性休克病人心、肺功能，并最终实现对病人的成功救治。

灾难现场环境复杂，常规的院内急救的诊断及救治手段难以施展，只有提高院前急救水平，才能提高灾难现场救治效果，降低死亡率。目前灾难现场救治水平还十分有限，面对休克这种严重凶险的综合征更显得束手无策，但是广大医学救援人员对于灾难导致的创伤性休克的研究一直没有停下脚步，随着创伤免疫学的发展，对于机体对创伤的免疫应答机制的研究逐渐深入，特别是在创伤后早期(0~2h)淋巴细胞的免疫反应，有望对免疫治疗提供理论依据，拓展对创伤后MODS的治疗思路，有望寻求更好的临床救治方法^[13]。现代救援装备的不断完善和救援技术的不断提高，针对地震灾难现场专业救援人员及资源短缺的现状，加强研发可以替代人工进行心、肺、脑复苏救治的一系列智能化抢救设备，如便携式CPR、ECMO等的开发，有望提高现场救治率。相信不久的将来，在广大从事灾难救援医学研究及实践的人员的不断努力下，灾难相关创伤性休克的现场救治成功率及救治效果一定会逐步提高。