IHCA是复苏科学研究的重要内容，通过Utstein模式^[1]所收集的复苏相关核心及辅助资料可从侧面描述IHCA的特征，并更易进行分析评估复苏质量，从而揭示当地心肺复苏过程中所存在的问题，为院内心脏骤停复苏的持续质量改进策略提供理论依据。

选取湖南某三甲医院2014年7月1日至2016年6月30日所有死亡的住院患者共505例为研究对象。根据复苏实施情况分组：完整复苏组210例、有限复苏组150例、DNAR组145例。完整复苏组包括无任何生存链环节(胸外按压、高级气道支持、电除颤、复苏药物)缺失且接受完整复苏环节的研究对象；有限复苏组代表生存链中某一环节或多个环节缺失，但在复苏过程中仍实施余下生存链环节的研究对象；DNAR组为拒绝所有生存链环节并且未接受任何复苏干预的研究对象，如已有高级气道支持的患者，维持机械通气却放弃其他任何复苏干预或要求放弃所有治疗并拔除气管插管撤离呼吸机，此时该类患者应归入此组。根据复苏结果是否恢复自主循环分组：无ROSC组281例、有ROSC组79例。

所收集的资料包括：①患者一般资料：性别、年龄、病案号；②辅助资料：入院日期、病例归属科室、住院天数、入院后是否经手术治疗、入院病因、伴随疾病；③核心资料：IHCA发生原因、复苏次数、具体DNAR生存链环节、IHCA相关资料(时间、地点、目击者、起始心律)、复苏过程(复苏持续时间、生存链各环节实施情况、昏倒-胸外按压间期、昏倒-电除颤间期、昏倒-高级气道间期、昏倒-首次复苏用药间期、复苏药物使用时间、复苏药物使用剂量)、复苏结果。

统计分析采用SPSS17.0统计软件。计数资料以例数和构成比表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验，检验水准为0.05；计量资料以x±s表示，两独立样本均数比较采用t检验；多样本均数比较采用单因素方差分析，检验水准为0.05；多个危险因素采用二分类Logistic分析。

本研究纳入的505例研究对象中，男性331例(65.5%)，女性174例(34.5%)；最大年龄100岁，最小1天；婴儿、儿童(≤10岁)患者31例(6.1%)，成人(≥10岁)患者474例(93.9%)；完整复苏组、有限复苏组和DNAR组性别分布的差异无统计学意义(χ²=0.56, P=0.758)，无ROSC组、有ROSC组中的性别分布差异无统计学意义(χ²=3.38, P=0.660)。完整复苏组、有限复苏组和DNAR组三组的平均年龄比较有统计学差异(F=4.62, P=0.010)，无ROSC组、有ROSC组的成人平均年龄比较无统计学差异(t=-1.25, P=0.213)。见表 1及表 2。

表 1(Table 1)

表 1 性别分布 分组 男性例数 女性例数 性别比例(男性:女性) χ2 P-Value 复苏分组   完整复苏组 127 83 1.53 0.56 0.758   有限复苏组 104 46 2.26   DNAR组 100 45 2.22 ROSC分组   无ROSC组 188 93 2.02 3.38 0.660   有ROSC组 44 35 1.25

表 1 性别分布

表 2(Table 2)

表 2 年龄构成 分组 婴儿、儿童例数(构成比%*) 成人平均年龄(岁) F/t P-Value 复苏组   完整复苏组 25(11.9) 64.09±16.60 4.62 0.010   有限复苏组 3(2.0) 68.99±15.28   DNAR组 3(2.1) 67.74±13.77 ROSC分组 无ROSC组 18(6.4) 65.70±16.36 -1.25 0.213 有ROSC组 10(12.7) 68.42±15.23 注：*婴儿、儿童患者构成比为其例数在所归属组内的比较。

表 2 年龄构成

2014年7月1日至2015年6月30日共收入院患者161 279人次，院内死亡505例，院内死亡发生率为3.1‰。表 3中，完整复苏组和有限复苏组的复苏结果分布有统计学差异(χ²=27.88, P=0.000)。

表 3(Table 3)

表 3 复苏结果 例数(构成比%) 生存链实施情况 无ROSC 有ROSC χ2 P-Value 完整复苏组 145(69.0) 65(31.0) 27.88 0.000 有限复苏组 136(90.7) 14(9.3)

表 3 复苏结果 例数(构成比%)

将入院病因分类为神经系统疾病共53例，其中急性出血性脑卒中33例，急性缺血性脑卒中16例；循环系统疾病共88例，其中急性心肌梗死32例，冠心病21例，先天性心脏病11例；呼吸系统疾病共59例，其中肺炎32例，慢性阻塞性肺疾病20例；消化系统疾病共52例，其中肝硬化18例，胰腺炎7例；泌尿系统疾病共4例，急性肾盂肾炎2例；血液系疾病共29例，其中白血病13例，淋巴瘤7例；内分泌系统疾病及代谢性疾病共10例，其中糖尿病7例；风湿免疫性疾病和特殊病原体感染共6例；中毒和理化因素所致疾病1例；创伤共45例，其中颅脑外伤16例，股骨骨折14例；恶性肿瘤共148例，其中肝癌43例, 肺癌40例，胆管癌17例，胰腺癌11例，肠癌13例，胃癌7例，胆囊癌5例，食管癌3例，膀胱癌2例，脑瘤4例，原发灶不明或其他13例。

表 4所示，无ROSC组、有ROSC组组间的IHCA发生地点分布差异有统计学意义(χ²=17.69, P=0.001)。

表 4(Table 4)

表 4 IHCA发生地点 例数(构成比%*) 地点 无ROSC组 有ROSC组 总计 χ2 P-Value 急诊室 0 1(100.0) 1(0.3) 17.69 0.001 ICU 54(68.4) 25(31.6) 79(21.9) 手术室 7(70.0) 3(30.0) 10(2.8) 转运途中 1(25.0) 3(75.0) 4(1.1) 普通病房 219(82.3) 47(17.3) 266(73.9)

表 4 IHCA发生地点 例数(构成比%*)

表 5所示，完整复苏组和有限复苏组的复苏持续时间分布差异有统计学意义(t=-4.36, P=0.000)；无ROSC组、有ROSC组的复苏持续时间分布差异有统计学意义(t=2.18, P=0.032)。

表 5(Table 5)

表 5 平均复苏持续时间 组 平均复苏持续时间(分钟) t P-Value 完整复苏组 54.87±34.79 -4.36 0.000 有限复苏组 40.13±17.36 无ROSC组 49.84±24.64 2.18 0.032 有ROSC组 38.01±43.94

表 5 平均复苏持续时间

表 6中ROSC相关因素的二分类Logistic分析显示，完整复苏、IHCA发生于ICU内是ROSC的有利因素。

表 6(Table 6)

表 6 ROSC相关因素的二分类Logistic分析 风险因素 OR(95%CI) P-Value 年龄大于50岁 1.285 0.500 性别 0.627 0.093 完整复苏 4.390 0.000 手术治疗 1.020 0.949 复苏地点   急诊室 4.662 1.000   ICU 10.580 0.047   手术室 1.117 0.879   转运途中 1.845 0.052   普通病房 1.000 伴随疾病   无 1.000   仅有一种 1.215 0.616   合并两种 1.488 0.311   合并三种及以上 0.885 0.795

表 6 ROSC相关因素的二分类Logistic分析

本研究所在医院的ROSC率为21.9%，与国内外报道有很大差距。除复苏质量外，一部分原因是本研究的对象的病情危重、伴随慢性疾病多，处于疾病终末期而多器官功能衰竭所致IHCA的患者所占比例大。院内死亡的成人患者的平均年龄为(66.70±15.51)岁，50~89岁年龄段中的患者占77%，提示本研究所在医院院内死亡主要集中于50~89岁年龄段中，这是人口老龄化的必然趋势。本研究所在医院死亡患者入院病因以慢性进展性疾病及急性致死性疾病为特点。院内死亡患者的入院病因中恶性肿瘤占29.3%，为第一位，第二、三位为以急性心肌梗死为代表的循环系统疾病(17.4%)和以肺炎为代表的呼吸系统疾病(11.3%)。以急性脑卒中(特别是急性出血性脑卒中)为代表的神经系统疾病和以肝硬化为代表的消化系统疾病比例皆在10%左右，随后是颅脑外伤或股骨骨折的老年患者为代表的创伤，占8.9%，而血液系统疾病、泌尿系统疾病以及内分泌代谢性疾病和中毒等病因所占比例相对较低。在本研究中，因恶性肿瘤性疾病入院的院内死亡患者按病因排序依次为肝癌、肺癌、胆管癌、胰腺癌、肠癌。来源于湖南省肿瘤防治研究办公室的数据显示^[2]，2013年湖南地区恶性肿瘤死亡率居第1位的为肺癌，其后依次为肝癌、胃癌、结直肠肛门癌。本研究中肿瘤性疾病的构成与其他机构统计数据存在差异的原因可能是本研究所在医院的肝胆外科在省内相对优势，且床位数远超一般科室。死亡病例最多归属于ICU中，包括SCIU、PICU以及NICU，共占18.6%。在外科系统中，归属科室多为介入科(13.9%)、神经外科(7.9%)、肝胆科(4.6%)，内科系统为呼吸内科(11.3%)、心内科(9.3%)、神经内科(6.1%)。这与各临床科室所见危重疾病的死亡风险相关。

本研究中，对于复苏质量影响最大的是生存链中各环节的实施情况，完整复苏组ROSC率明显高于有限复苏组，其分别为31.0%、9.3%。胸外按压的缺失在本研究所在医院2年中出现2例，但查阅病历资料未发现其缺失胸外按压的原因。在IHCA和除颤之间的延迟会降低患者的存活机会^[3]。本研究中对于初始心律为VT/VF的IHCA患者，电除颤的缺失在2年中存在2例，但受到起始心律数据记录缺失的影响，该统计并不全面。高级气道支持的缺失在2年中为54例，占无DNAR意愿且未先行高级气道支持患者的19.2%，提示存在明显的缺陷。对于存在肺部疾患的患者，尤其是对于AECOPD或ARDS的患者而言，通过高级气道的机械通气有着重要的治疗价值，且缺失高级气道的复苏效果无法得到保证。但并非只要高级气道才能保证有效的通气，在充分开放气道的情况下，球囊-面罩人工呼吸同样可以达到有效通气的目，这也是基础生命支持的人工气道策略之一。同时置入适合的口咽、鼻咽通气道可预防IHCA患者因舌根后坠阻塞上气道而影响球囊-面罩人工呼吸通气效果的情况。而对于拒绝气管插管等侵入性操作的IHCA，无创的球囊-面罩人工呼吸是必不可少的。有高级气道DNAR意愿的患者在复苏过程中缺失球囊-面罩人工呼吸的比例为21.7%。其原因可能是因为医师对于球囊-面罩人工呼吸作用的忽视，或存在复苏过程中通气策略上的误区，认为仅有高级气道才能维持通气。本研究中有关生存链实施间期的数据普遍记录缺失，难以进行机构间的比较。但仅从尽可能收集到的平均昏倒-高级气道间期(12.4±8.33)min来看，仍有很大的提升的空间。同时，本研究发现在复苏过程中有一部分昏倒-胸外按压间期存在极大的延迟，甚至数例达到十分钟以上，这可能是一线医师或护士对于心脏骤停的概念不清晰，对于PEA不能准确判别而导致的。同样的延迟也可在昏倒-首次复苏用药间期中发现。

研究表明，对IHCA患者的CPR质量不一致且并不总能达到指南建议的标准^[4]。一般而言，复苏操作的频繁程度决定了复苏技能是否熟练，尤其对于胸外按压，若要在实际复苏过程中达到高质量的胸外按压须在日常定期训练。同时，气管插管或气管切开等高级气道支持技能及复苏操作的团队配合均需要进行培训，并在练习和实际操作中精进、磨合。大部分医务工作者在日常的临床工作中遇到IHCA事件的几率并不大，这导致了心肺复苏技能的生疏。因此，若要改善IHCA的预后，对于非急救专业的医师和护士尤其需要进行广泛的、正确的心肺复苏基础和高级生命支持的培训及定期的练习和考核，以及配备满足复苏团队需求的人员。

医护的巡视往往能识别患者病情进展的征象，护士对于IHCA的预防起着关键作用，这一点已被广泛证实^{[5, 6]}。但若在ICU或手术室以外的普通病房，患者/护士的比例高且医护对病情稍平稳的患者监测并不密集，患者病情急剧变化时可能导致识别的延误。从IHCA发生地点评估预后可以发现，在急诊室、ICU、手术室和转运途中发生的IHCA其预后优于普通病房，在急诊室、ICU、手术室中，医师或麻醉师对于复苏更为了解，人员及复苏设备配置更为充足，能第一时间识别IHCA并开始及时的复苏；危重患者在转运途中有携带简易复苏设备的医师及护士陪同，同样也能第一时间识别IHCA，在转运途中即开始复苏并即时转运至急诊室。于此，同样有文献提示，ICU的复苏质量优于普通病房^{[7, 8]}。现代心肺复苏的奠基者之一Peter Safar在1974年就指出：如果我们无法及时、早期识别潜在的危重症和严重创伤，并及时给予干预治疗时，即使是最先进的重症监护也变成毫无意义且昂贵的临终关怀^[9]。在对于IHCA时间而言，在发生心脏骤停前通常会出现一些前驱征兆包括神志、呼吸、心律的变化，及时的干预可以预防IHCA的发生，而不是等到患者出现明显的病情恶化时才仓促的将其转移至ICU中。《指南更新》中所推荐建立快速响应系统以及快速响应团队(RRT)、紧急医疗团队(MET)旨在对病情正在恶化的患者进行早期干预，目的是为了防止IHCA的发生^[10]。有研究显示在成立RRT和MET后5年中IHCA发生率从3.02‰下降至2.74‰^[11]。