危重症患者病情危重且复杂，抢救治疗是一个多方面、多角度的过程，特别是生命垂危时的生命支持维护是第一要务。而危重症的治疗过程通常需要较长时间，故后期的其他治疗措施同样起着至关重要的作用。对于生命体征已基本稳定的危重患者，尤其是既往已存在营养不良的患者，需要给予营养支持治疗已成为目前医学界的共识，能促进其提高生存率和减少并发症的发生，促进早日康复和改善生存质量。

营养支持治疗包括肠外营养(PN)和肠内营养(EN)两种方法。PN能明显改善危重病患者的营养状态，从而改善其临床预后。但长期PN，尤其是全肠外营养(TPN)者，往往易发生肠外营养相关性肝病(parenteral nutrition associated liver disease, PNALD)，包括胆汁淤积、肝功能异常、肝脏脂肪浸润、肝纤维化，甚至肝硬化。由于本病常常发生于肠功能衰竭而需长期应用PN者，故又称肠衰竭相关性肝病(Intestinal failure associated liver Disease，IFALD)。其发生的可能机制：①脂质的影响，一方面，通过肠内给予的脂质经肠上皮吸收后转变为乳糜微粒运送到肝脏进行正常代谢，但通过肠外(静脉)给予的脂质则主要为含ω-6多不饱和脂肪酸和三酰甘油而缺乏胆固醇。由于缺乏胆固醇而使肝脏的脂肪分解作用降低，导致肝脏内脂肪聚集^[1]。另一方面，PN的脂质中常用的大豆油富含植物甾醇，使肝脏易发生PNALD，EN时则脂质中的植物甾醇只有5%~10%被吸收。而植物甾醇具有拮抗法尼酯衍生物X受体(FXR)的作用，后者可通过抑制7-α羟化酶而减少胆汁酸的合成^[2]。因此PN时较多的植物甾醇可使胆汁酸合成增加而导致肝脏损伤，发生PNALD^[3]；②肠道损伤，一方面，缺乏EN时由于缺少食物对肠黏膜的有效刺激，肠道分泌减少，肠蠕动减弱，胃肠激素水平降低，如胆囊收缩素、胃泌素等释放减少，影响胆汁分泌、排空、循环，营养物质不能及时转化，导致胆汁淤积、肝脏脂肪变性。另一方面，长期禁食导致肠道的各项屏障功能等均严重受损，肠内细菌、毒素均易穿透肠黏膜而发生菌血症、毒血症，进而损害肝脏；③营养物质失衡，一方面，长期TPN的患者血浆往往缺乏肉毒碱、胆碱和牛磺酸等，而这些物质是脂肪代谢和胆汁分泌的重要参与因素，若缺乏则影响脂肪酸代谢和胆汁分泌，导致肝细胞脂肪变性和胆汁淤积。另一方面，PN时过量的糖、氨基酸均可引起肝脏病变，其中过量的葡萄糖可通过糖异生为三酰甘油而使其堆积在肝脏引起脂肪肝，而过量的氨基酸则作用于肝细胞而使胆汁过量分泌，引起胆汁淤积^[4]。此外，机体代谢所需要的其他营养素，比如维生素、电解质、微量元素等，虽然需要量不大，但也是人体代谢必不可少的物质，若PN中的补充缺乏或过多，则易导致代谢障碍和功能异常。

胃肠屏障功能包括机械屏障、生物屏障、化学屏障和免疫屏障等，组成了完整的胃肠防御体系，对防止胃肠内的细菌和毒素移位、维持适当的营养物质吸收进而维持正常的机体生理代谢、避免肝脏受损，具有关键性的作用。胃肠屏障功能十分依赖于EN的维护。已知组成生物屏障的肠腔内的微生物群所需的营养物质来自于EN；通过胃肠血管补充肠黏膜上皮细胞代谢所需的营养物质只占30%左右，其余70%来自于EN物质；组成免疫屏障的肠黏膜和黏膜下层的淋巴细胞代谢十分旺盛，其更新代谢及分泌sIgA的能量来源也与EN密切相关；EN尚可促进消化液的分泌，而这些消化液即为胃肠道的化学屏障，对滋养肠黏膜上皮细胞、维护肠功能均具有十分重要的意义。EN是最符合人体生理代谢特点的方法，既能满足肝脏代谢的需要，又能改善胃肠功能，包括胃肠屏障功能，而且有利于促进胆汁的排泄。有研究已经发现，对肠道手术后的患儿实施积极的EN，可显著降低血胆红素浓度，减少PNALD的发生并降低其严重程度^[5]。也有研究提示，对Crohn's患者实施PN导致严重肝损，而逐渐改为应用EN后肝功能明显改善^[6]。另有研究发现，对重症患者尤其是营养高风险者(NUTRIC评分6~9分)增加EN供应可降低28d病死率^[7]。因此，对重症患者在全身状况和胃肠功能许可的情况下，积极实施EN而减少PN，对维护肠屏障功能、防止PNALD，从而改善其临床预后具有重要的意义。

对于重症患者积极实施早期EN时，在不同的时间状态下应给予多少热卡的肠内营养物质，以及该营养物质的成分组成，均可能对重症患者的能量代谢、肠屏障功能维护以及疾病预后等产生重要的影响，值得临床进一步深入探讨。

目前认为，在重症患者生命体征基本稳定且胃肠道能够耐受的情况下，在患者入ICU后24~48h内开始，早期实施EN能够改善患者的预后。但这种早期EN的量和成分组成应为如何尚无定论。有研究发现，在入ICU后的一周内仅供给目标热卡量的1/3~1/2，与尽力达到目标热卡的患者相比，不影响其临床预后，且肠内营养不耐受的发生率显著降低，故提出了“滋养性喂养”的概念^[8]。有人进一步研究发现，NUTRIC评分高风险及低风险病人所摄入的热量应有所不同，低风险者(NUTRIC评分0~5分)对热卡的要求不高；但对高风险者(NUTRIC评分6~9分)则增加EN热卡供应可降低28d病死率，尽力达到目标热卡量则较较少热卡者的临床预后有所改善^[9]。但是，究竟“滋养性喂养”适合于什么样的病人还需要进一步的深入研究；对不同年龄、不同种族、不同基础营养状况、不同疾病及疾病状态、不同胃肠功能的患者，分别应该采取怎么样的营养策略，有待进一步的确定。而且，“滋养性喂养”时患者的全身免疫功能和肠黏膜病理结构、屏障功能是否受到影响？尚无结论。

近年来对其中的蛋白质成分已予以高度关注。危重状态时蛋白质的分解代谢远大于合成代谢，其中合成代谢主要是产生了大量的急性相蛋白如白介素1、6(IL-1、6)，肿瘤坏死因子a(TNF-a)，C反应蛋白(CRP)，纤维蛋白原等，而分解代谢则迅速、大量分解肌肉蛋白质，可高达每天1公斤，导致ICU获得性无力^[10]。因此可能需要更高的蛋白质摄入量以克服应激相关的肌肉蛋白质过度分解和合成代谢障碍。这里应该认识到能量和蛋白质需求变化可能是不平行的，应分别考虑。过多的热卡可能导致营养过度和再喂养综合征，对重症患者可能有害，但适当增加蛋白质的供应则可能对重症患者是有益的。在日常的临床实践中已经观察到提供给大多数ICU患者的蛋白质含量低于其损失量，这可能是由于临床重视不够，也与商品化的EN制剂所含蛋白质比例较低有关^[11]。有研究发现，增加蛋白质供给可以改善重症患者的预后^[12]。但也有研究认为，增加蛋白质的供应量只是改善了氮平衡，但并不影响这些患者的预后^[13]。最近的欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)发布的ICU临床营养指南，提出应该渐进式提供达到1.3g/d·kg蛋白质^[14]。另有研究认为，实施EN时在不同时间给予不同量的蛋白质可能与疾病预后相关，建议初期3d内以较少的蛋白质供给为宜，而在3~5d后则应逐渐增加蛋白质的供给^[15]。因此，目前尚缺少大规模的RCT研究以确定不同ICU患者、不同非蛋白热卡等情况时最佳的蛋白质供应量，也包括不同训练状态时的营养成分供应。此外，EN中是否应添加其他营养物质如鱼油、抗氧化剂或谷氨酰胺等也未取得确切的结果。

综上所述, 目前应该采取个体化的策略，对于不同的重症患者状态应该采用不同的营养方法，应根据患者当时的胃肠功能和全身代谢状况作适当的评估，特别是需要频繁监测胃肠道对肠内营养的耐受性，以及机体的各项营养指标包括血糖、白蛋白、前白蛋白、血脂、淋巴细胞数、血尿素氮和肌酐、维生素等，并结合患者的康复锻炼情况，进而调整EN的成分及适当补充PN，即以监测指标指导重症患者的医学营养治疗。